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小兒外科醫(yī)生采用腹腔鏡技術(shù)比成人外科醫(yī)生少。這是由于幾個(gè)限制因素，包括缺乏兒童或青少年大小的儀器，手術(shù)學(xué)習(xí)難度大、積累病例數(shù)量有限。然而，近年來(lái)，儀器，技術(shù)和培訓(xùn)方面取得了顯著進(jìn)步。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于兒童腹腔手術(shù)開展得越來(lái)越多，包括新生兒先天性異常的小兒。與成人手術(shù)一樣，小兒腹腔鏡技術(shù)具有較小傷口相關(guān)并發(fā)癥，較少的切口疼痛，較短的恢復(fù)的時(shí)間。

兒童和青少年的腹腔鏡檢查與成人手術(shù)有明顯的相似之處，但成人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并未充分轉(zhuǎn)化為兒科患者的安全手術(shù)。必須在充分了解兒科和成人人群之間相關(guān)的解剖學(xué)和生理學(xué)差異的情況下進(jìn)行兒科手術(shù)。

術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

1.知情同意：必須從患者的法定監(jiān)護(hù)人處獲得任何兒科或青少年手術(shù)的知情同意。對(duì)手術(shù)過(guò)程中或者手術(shù)出現(xiàn)的各種意外情況和并發(fā)癥跟家屬進(jìn)行詳細(xì)的闡述。

2.評(píng)估：兒科患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前評(píng)估，以及評(píng)估可能影響其耐受手術(shù)能力的合并癥，這和成人是相同的。一些兒科患者的術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)是先天性心臟病的診斷和評(píng)估。

這在幾個(gè)臨床環(huán)境中很重要，包括：

（1）新生兒腹腔鏡檢查-新生兒異常通常通過(guò)腹腔鏡治療，這些通常與先天性心臟病有關(guān)。

（2）其中一些孩子對(duì)心室前負(fù)荷減少非常敏感。必須注意識(shí)別特別依賴靜脈回流的兒童，以便識(shí)別那些腹部充氣可能造成更大風(fēng)險(xiǎn)的兒童。

3.預(yù)防感染：使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染的原則兒童和成人都是一樣的。在未進(jìn)入腸道或**的腹腔鏡手術(shù)中，我們不進(jìn)行抗生素預(yù)防。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南建議，對(duì)于接受泌尿生殖系統(tǒng)或胃腸道手術(shù)的患者，即使是心臟病患者，也不建議單獨(dú)使用抗生素來(lái)預(yù)防心內(nèi)膜炎。

4.血栓預(yù)防：血栓預(yù)防的原則與兒童和成人相同。導(dǎo)致血栓形成的病癥在兒童中很少見。對(duì)于具有高凝狀態(tài)相關(guān)病癥的患者（如血管異常，潰瘍性結(jié)腸炎）。實(shí)踐中，多采用低分子肝素皮下注射術(shù)后血栓形成。

操作設(shè)置

1.小兒情緒安撫：當(dāng)一名兒科患者被帶入手術(shù)室并進(jìn)行手術(shù)時(shí)，我們會(huì)盡一切努力避免過(guò)度焦慮或心理不適導(dǎo)致的哭鬧。在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，兒童與父母或監(jiān)護(hù)人一起被帶入房間。通常在建立靜脈通道，標(biāo)記患者手術(shù)區(qū)域之前進(jìn)行初始麻醉。

2.手臂的位置：對(duì)于兒科和成人人群，腹腔鏡手術(shù)的患者**相似。在腹腔鏡檢查中，通常是將手臂置于外科醫(yī)生身體旁邊。如有必要，可以將兩個(gè)手臂折疊起來(lái)，以允許外科醫(yī)生站在患者肩部的水平，這是腹腔手術(shù)最符合人體工程學(xué)的位置。

在抓住手臂時(shí)應(yīng)注意緩沖手臂，手腕和手上的壓力點(diǎn)，以免在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外的神經(jīng)損傷。

不同手術(shù)的手術(shù)操作要點(diǎn)：

婦科手術(shù)：

在兒科婦科腹腔鏡檢查期間，我們盡量減少使用**器械或操作，以避免術(shù)后不適，處于宮頸外傷，子宮頸外傷和子宮穿孔。

我們將兒童定位在仰臥位。我們只有在腹腔鏡和**聯(lián)合手術(shù)需要進(jìn)入**時(shí)才使用截石位。這些病例包括**，子宮頸或子宮的復(fù)雜異常。

對(duì)患者進(jìn)行無(wú)菌制備并根據(jù)手術(shù)位置進(jìn)行垂褶。對(duì)于仰臥位的患者，雖然使用碘溶液的**準(zhǔn)備可以使用60cc注射器對(duì)處女膜進(jìn)行最小創(chuàng)傷，但這樣做是不必要的，我們通常會(huì)省略這一步驟，除非它會(huì)顯著影響我們執(zhí)行給定程序。在術(shù)前，我們通常將患者置于“青蛙腿”位置以放置膀胱導(dǎo)管，然后將患者返回到背側(cè)仰臥位以進(jìn)行剩余的手術(shù)。

在我們的實(shí)踐中，我們不使用子宮內(nèi)子宮操縱器。一般來(lái)說(shuō)，我們發(fā)現(xiàn)子宮操作不是成功完成兒科或青少年婦科手術(shù)所必需的。如有必要，我們用恥骨上二級(jí)端口探針移動(dòng)子宮。其他專家建議定位所有婦科兒科患者，這些患者在艾倫箍筋中足夠大，允許無(wú)阻礙地進(jìn)入**并允許使用柔和的手指進(jìn)入后穹窿進(jìn)行子宮操作，并具有輕微的向上壓力。

一般外科手術(shù)：

患者**取決于病理位置。當(dāng)進(jìn)行上腹部手術(shù)以治療胃，結(jié)腸和胰腺疾病時(shí)，常規(guī)使用截石位。對(duì)于某些手術(shù)，嬰兒和幼兒可以在手術(shù)臺(tái)上橫向**，例如**閉孔修復(fù)，先天性膈疝修復(fù)和幽門肌切開術(shù)。當(dāng)患者橫向放置在手術(shù)臺(tái)上時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的三個(gè)成員可以參與并且麻醉師可以靠近患者的一側(cè)。

切口選擇：

兒童腹部比成人腹部小，但在套管針和器械之間留出足夠的空間以提供足夠的工作空間是很重要的。當(dāng)使用多種儀器進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)腹腔鏡操作時(shí)，這一點(diǎn)尤為重要。小兒膀胱的頂部通常比成人位置高。因此，在成人腹腔鏡檢查中，將恥骨上端口“恥骨聯(lián)合上方的兩個(gè)手指寬度”放置在兒童中可能并不合適。為了避免膀胱損傷，在放置恥骨上端口之前，所有患者都應(yīng)使用腹腔鏡觀察膀胱穹頂。

在兒科和青少年婦科患者中選擇恥骨上區(qū)域切口有利于美容。一般來(lái)說(shuō)，使用5毫米切口，但如果需要使用粉碎機(jī)去除大的結(jié)構(gòu)，例如阻塞的半子宮，那么可以在恥骨上區(qū)域的中線放置更大的端口。習(xí)慣于更高位置的婦科外科醫(yī)生可能不太容易從恥骨上端口進(jìn)行手術(shù)，但是實(shí)踐操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)所有婦科手術(shù)都可以通過(guò)較低的切口口進(jìn)行。當(dāng)然，切口的具**置取決于正在進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)以及外科醫(yī)生的舒適度和經(jīng)驗(yàn)。

氣腹的建立：

隨著青少年接近成年期，他們的生理和身體特征接近成人。成人管理技術(shù)的使用必須個(gè)性化，因?yàn)檫@種管理沒有確定的規(guī)?；蚰挲g標(biāo)準(zhǔn)。

注氣壓力和體積-嬰兒和青春期前兒童的腹壁更柔韌，腹腔比**。由于這些特征，通?？梢酝ㄟ^(guò)比成人腹腔鏡檢查更低的腹內(nèi)壓力和體積來(lái)實(shí)現(xiàn)腹膜結(jié)構(gòu)的充分可視化和腹壁的擴(kuò)張以用于手術(shù)空間。

在成人中維持氣腹所需的吹入氣體的體積通常為2.5至5.0L的二氧化碳（CO2），而10kg（22lb）的患者僅需要0.9L[9]。成人使用的吹氣壓力為15mmHg;在嬰兒和幼兒中，吹起壓力通常為5至12mmHg。嬰兒的氣體流速低至每分鐘1至3升，而較大的患者使用高達(dá)40升/分鐘的氣體，并且需要克服氣體泄漏以維持腹脹。

管理吹氣的不良反應(yīng)-在一些兒科患者中，腹脹會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力顯著增加和相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩，這可能需要進(jìn)行腹部排氣。一旦患者恢復(fù)，可以在較低的腹內(nèi)壓力下恢復(fù)手術(shù)。

對(duì)于患有先天性心臟缺陷或可能受到腹內(nèi)壓增加影響的其他病癥的兒科患者，如果存在與注氣壓力相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，則可以進(jìn)行腹腔鏡檢查以進(jìn)行排氣并可能轉(zhuǎn)換為剖腹手術(shù)。在某些情況下，略微降低充氣壓力可能足以安全地繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)。這些患者的管理需要與兒科心臟病專家進(jìn)行術(shù)前咨詢，并由在這種情況下有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師進(jìn)行術(shù)中護(hù)理。

二氧化碳的吸收-在嬰兒和青春期前兒童中，吹入的二氧化碳?xì)怏w更容易通過(guò)腹膜吸收，而不是成人?？紤]到毛細(xì)血管和腹膜之間的距離較短，以及腹膜相對(duì)于體重的吸收面積增加，攝取效率更高。因此，高碳酸血癥更可能用于兒科腹腔鏡檢查。鑒于需要清除過(guò)量的二氧化碳，這可以要求將每分鐘通氣量增加60％，以使呼氣末二氧化碳恢復(fù)到基線水平，以及術(shù)后通氣需求增加。

兒童對(duì)腹部吹氣的獨(dú)特反應(yīng)強(qiáng)調(diào)了讓麻醉團(tuán)隊(duì)精通兒科腹腔鏡檢查及其對(duì)呼吸和心臟生理學(xué)相關(guān)影響的重要性。

腹腔鏡入路協(xié)

婦科手術(shù)-在兒科婦科患者中，使用Veress針進(jìn)行初次進(jìn)入。最初使用12mmHg的二氧化碳?jí)毫?L/min的氣體流速。氣腹建立后，我們插入鈍性擴(kuò)張?zhí)坠茚?。如果使用非鈍性套管針，則應(yīng)使用較高的腹內(nèi)壓力以在腹壁和大血管之間產(chǎn)生盡可能大的距離以避免損傷。

一旦將初始套管針安全地插入腹膜腔中，就可以根據(jù)患者的習(xí)慣和年齡降低吹氣壓力。

一般外科手術(shù)-在兒科普通外科手術(shù)中，通過(guò)多種方式獲取腹部通路，包括開放或封閉技術(shù)以及使用單個(gè)或多個(gè)端口。如果使用Veress針頭放置，一些外科醫(yī)生將在注入鹽水跌落試驗(yàn)之前確認(rèn)正確放置。

在吹氣期間，外科醫(yī)生密切觀察流速和吹氣壓力是至關(guān)重要的。吹氣壓力根據(jù)手術(shù)目標(biāo)和患者體型而變化。如上所述，由于腹壁順應(yīng)性增加，可以在小孩中使用較低的注氣壓力。例如，對(duì)于年齡在2到12歲之間的平均兒童，我們通常使用8到12毫米的HG吹氣壓力和2到4升/分鐘的流速，然后根據(jù)需要調(diào)整這些。較低的流速對(duì)嬰兒更為重要，特別是對(duì)于心臟病。對(duì)于這些患者，較高的流速可能會(huì)導(dǎo)致意外的高吹氣壓力，因?yàn)樾〉母鼓で豢梢栽趲酌腌妰?nèi)完全充滿CO2。

對(duì)于有完整臍帶殘端的新生兒進(jìn)入，必須非常小心，以避免在臍靜脈殘留物中放置初始套管針。在通過(guò)開放技術(shù)放置初始套管針后，我們?cè)诖禋庵巴ㄟ^(guò)攝像機(jī)視圖確認(rèn)腹膜腔內(nèi)的適當(dāng)位置。有報(bào)道稱臍靜脈殘留物意外充氣導(dǎo)致體積大和致命的空氣栓塞。

儀器-各種套管針和其他器械專門設(shè)計(jì)用于兒科腹腔鏡檢查?？捎玫墓ぞ甙ǎ?/strong>

●小直徑端口和望遠(yuǎn)鏡-嬰兒和幼兒腹腔鏡檢查通常使用可重復(fù)使用的3和4mm金屬端口系統(tǒng)（5和10mm范圍是成人使用的典型范圍）。端口的金屬結(jié)構(gòu)允許最佳的壁強(qiáng)度和最小的外徑。這最小化了容納端口所需的皮膚切口。

●“短”器械-比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械更短，重量更輕。

●標(biāo)準(zhǔn)5mm端口和儀器-可拆卸尖端5mm腹腔鏡用于單切口和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡檢查。

兒科普通外科醫(yī)生最常用的嬰兒和幼兒望遠(yuǎn)鏡之一是4毫米30°腹腔鏡。較小的范圍尺寸（1至2毫米，也稱為“針腹腔鏡”）適用于非常小的新生兒，包括體重小于1千克的新生兒。此外，通常使用5毫米30°和45°霍普金斯棒透鏡望遠(yuǎn)鏡。零度腹腔鏡可用于兒科婦科腹腔鏡檢查。

對(duì)于4mm腹腔鏡，相關(guān)的3mm儀器可以通過(guò)3或4mm金屬端口。全系列有效和功能標(biāo)準(zhǔn)的5mm儀器現(xiàn)在也可用于3mm儀器組。材料科學(xué)的最新進(jìn)展使得具有足夠物理特性的2mm儀器成為腹腔鏡檢查的一個(gè)現(xiàn)實(shí)。

或者，一些兒科外科醫(yī)生完全避免使用端口并通過(guò)刺入切口放置器械。柔順的嬰兒和幼兒腹壁充分密封器械周圍以保留氣腹。當(dāng)使用這種技術(shù)時(shí)，必須最小化儀器交換，因?yàn)橥ㄟ^(guò)刺入切口更換儀器要困難得多。對(duì)于腹腔鏡縫合，刺穿切口允許使用任何類型和尺寸針頭的縫合線，因?yàn)獒橆^不必穿過(guò)套管針。

并發(fā)癥-與兒科腹腔鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥類型與成人手術(shù)相似。這些包括血管或內(nèi)臟損傷，出血和感染。對(duì)500個(gè)或更多手術(shù)的研究報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為1％至2％

血管或內(nèi)臟損傷-血管，腸或膀胱損傷是小兒腹腔鏡檢查中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些幾乎完全發(fā)生在初始進(jìn)入腹部或隨后放置套管針時(shí)，如成人腹腔鏡。一項(xiàng)針對(duì)5400例病例的兒科泌尿外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，顯著并發(fā)癥（不包括腹膜前注氣和皮下氣腫）的發(fā)生率為1.2％;0.4％的并發(fā)癥需要手術(shù)修復(fù)（血管或內(nèi)臟損傷）。

關(guān)于兒童或青少年腹腔鏡進(jìn)入技術(shù)的最佳選擇，沒有高質(zhì)量的證據(jù)。與開放式技術(shù)相比，少數(shù)可用數(shù)據(jù)與使用Veress針頭并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不一致。需要進(jìn)一步研究以解決這個(gè)問(wèn)題。在兒科和青少年人群中，當(dāng)使用開腹或閉合的腹腔鏡進(jìn)入技術(shù)時(shí)，必須首先考慮臍部和大血管之間的小解剖結(jié)構(gòu)和短距離。

切口部位疝-小兒腹腔鏡檢查后端口（套管針）部位術(shù)后疝的發(fā)生率因研究而異（0.2％至3.2％）。由于最近在兒童中引入腹腔鏡，長(zhǎng)期端口部位并發(fā)癥的發(fā)生率仍然未知，值得進(jìn)一步研究。

年齡小似乎是發(fā)展端口部位疝的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性系列的293例兒童（0至18歲）腹腔鏡手術(shù)報(bào)告，與老年組（240例中的0例）相比，5歲及以下兒童（54例中的3例;5.6％）顯著增加了套管針位置疝。同樣，在一系列218名兒科泌尿外科腹腔鏡檢查患者（年齡為零至19歲）中，發(fā)生的7個(gè)端口部位的疝氣均發(fā)生在5歲以下的兒童中。

小端口尺寸似乎不能消除突出的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)楦贡诒?，腹部肌肉較弱，并且腸和網(wǎng)膜相對(duì)于兒科患者的腹部切口成比例地較小。據(jù)報(bào)道，兒童通過(guò)3至5mm切口進(jìn)行網(wǎng)膜或腸疝。在前一段描述的兒科泌尿系列中，疝氣在端口部位的發(fā)生頻率相似，<5mm，而>10mm。

筋膜閉合-在成人腹腔鏡檢查中，通常的做法是關(guān)閉10mm或更大的套管針部位筋膜，因?yàn)橥ㄟ^(guò)較小的切口不可能發(fā)生腸或網(wǎng)膜突出。兒科手術(shù)的實(shí)踐因?qū)I(yè)而異。對(duì)于5歲或5歲以下的兒童，我們建議對(duì)5mm或更大的腹腔鏡切口進(jìn)行筋膜閉合。這與我們?cè)趦嚎茓D科實(shí)踐中的方法一致。另一方面，在我們的兒科普通外科手術(shù)中，在這個(gè)年齡組中，無(wú)論切口大小如何，我們都會(huì)在所有腹腔鏡切口中閉合筋膜。對(duì)于年齡超過(guò)5歲的兒童和青少年，我們建議對(duì)8mm或更大的切口進(jìn)行筋膜閉合。

兒童的筋膜閉合可以通過(guò)使用傳統(tǒng)器械的皮膚切口進(jìn)行。考慮到兒科人群中較薄的組織平面，兒童直接閉合比成人更容易完成?；蛘?，腹腔鏡內(nèi)筋膜閉合針可用于執(zhí)行腹腔鏡輔助閉合。

對(duì)于兒科婦科手術(shù)，成人腹腔鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)不足以安全地執(zhí)行兒童手術(shù)。外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉兒科解剖學(xué)和小兒外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。在緊急情況下，對(duì)于婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，與小兒外科醫(yī)生一起操作可能是謹(jǐn)慎的。

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