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    英國作家柯南。道爾塑造了福爾摩斯這樣一個家喻戶曉的文學(xué)形象。小說中的福爾摩斯以細致的觀察，敏銳的直覺和嚴(yán)密的推理，破獲了諸多疑案，一百多年來傾倒了全世界無數(shù)讀者。

    很少有人想到，臨床醫(yī)生的工作某種程度上也和福爾摩斯類似。 為了明確診斷，醫(yī)生需要詳細詢問病史，認真查體，形成初步的診斷假設(shè)，在此基礎(chǔ)上安排針對性的檢查，最后綜合分析各種資料得出結(jié)論。這與福爾摩斯勘察現(xiàn)場，與證人談話，追蹤線索，進行法醫(yī)學(xué)檢驗等破案步驟有著驚人的相似。與刑偵破案一樣，醫(yī)生在尋求診斷的過程中，應(yīng)當(dāng)仔細觀察，科學(xué)分析，不能放過任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經(jīng)常能夠在別人看來不起眼的地方發(fā)現(xiàn)破案的重要線索。同樣，在與患者接觸的過程中，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也不會放過任何細微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細節(jié)出發(fā)做出合理的診斷推測。

    也許有人會說，福爾摩斯畢竟是文學(xué)虛構(gòu)的人物，說醫(yī)生能夠像他一樣，遠遠一瞥，就能說出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其實不然，很多醫(yī)生都有同感，患者除了敘述病史之外，還能給醫(yī)生提供很多豐富的非語言信息，對診斷頗有幫助，就看我們是不是善于挖掘。

    留心患者的一般狀況

    一位觀察細致、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，甚至能在沒有看到患者的情況下對診斷做出估計（比如從來不相信病人的house、哈哈）。筆者在神經(jīng)科工作時，有一次跟隨主 治醫(yī)師看一位新入院的患者。等我們到床旁時，患者已經(jīng)外出做檢查了。住院醫(yī)師匯報說診斷可能是外周神經(jīng)炎。主治醫(yī)師說：“雖然我沒有看到患者，但我想他恐 怕不單是外周神經(jīng)炎，可能還有脊髓的問題”.然后補充了一句：“你們注意了沒有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒有尿失禁，就不需要尿墊。而外周 神經(jīng)炎是不會造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問題。由此可見，對診斷有用的信息并不一定都需要患者敘述才能提供。

    患者生病時的一般狀態(tài)對判斷病情幫助極大。一個發(fā)熱時還戴著眼鏡讀書看報的住院患者，要想到藥物熱的可能，因為發(fā)熱時一般狀況較好正是藥物熱的特點。無論什 么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來，應(yīng)首先懷疑器質(zhì)性疾病，因為功能性疾病很少在入睡后發(fā)作。對于急性癥狀（胸痛/腹痛/頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕 嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ɡ缧墓?急腹癥/蛛網(wǎng)膜下腔出血），因為出冷汗是交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個例外）。同樣是惡液質(zhì)，神經(jīng)性 厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態(tài)很不相同，后者大多情緒低落，精神萎靡，而前者對自己的狀態(tài)卻并不擔(dān)心，甚至還有幾分滿意。

    一個重癥肺炎患者，高熱，呼吸困難，病情較重，但經(jīng)治醫(yī)師對治療效果很有信心，因為他發(fā)現(xiàn)患者在沒人的時候，還在用手機玩游戲，說明患者的一般情況正在好 轉(zhuǎn)。一個小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗血紅蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血，但前天化驗結(jié)果還正常。住院醫(yī)師認為患者有急性消化道大出血，需立即通知外科準(zhǔn)備手 術(shù)。而上級醫(yī)生來到床旁一看，甚至沒有和患者交談，就扭頭對住院醫(yī)師說：“我可以告訴你兩點，一、這個患者肯定沒有消化道大出血；二、你的化驗結(jié)果是錯誤 的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個剛剛大出血的危重患者；患者一側(cè)上肢上還貼著棉球，說明剛剛抽過血，而那支胳膊同時還在靜脈輸 液，因此很可能是輸液稀釋了該側(cè)上肢的血液，造成貧血的假象。復(fù)查結(jié)果完全證實了上級醫(yī)師的判斷。

    注意患者的衣著服飾

    有經(jīng)驗的醫(yī)師在患者就診時會留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質(zhì)，社會階層和文化水平。一般的規(guī)律是，患者對自己的服飾越是在意，患重病的可能性就越小。衣 服名貴、穿著考究的患者病程一般不會太久。社會經(jīng)濟地位較高的患者很少會得某些動物源性的傳染病，例如流行性出血熱和斑疹傷寒。一個穿著像從牧區(qū)來的發(fā)熱 患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個穿著工作服的患者白天來看急診，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出門時還沒有生病的思想準(zhǔn)備。一個老年人來看門 診，衣服上沒有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能，該病導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)畸形，不能完成系紐扣的動作，只好用拉鏈代替。經(jīng)常抽煙的患者不僅牙齒和 手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。

    有時患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義。一 個在夏天卻穿著長袖衣服來看急診的年輕人，可能是胳膊上有靜脈***的針眼或隔腕**的傷疤，長袖的目的是掩蓋。一個總是穿著高領(lǐng)毛衣的年輕女性，很可能作 過甲狀腺切除術(shù)，不想讓別人看見手術(shù)疤痕。一個總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發(fā)。甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣 服，而甲亢的患者怕熱，冷天也可能穿單衣服。

    鞋子有時也能為診斷提供線索。過去出診的醫(yī)生總要看看患者床下有沒有鞋，以了解患者是否還能下床活動，據(jù)此判斷病情輕重。痛 風(fēng)、足部創(chuàng)傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經(jīng)炎或偏癱的患者，一側(cè)下肢無力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會有不同。 肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長，鞋子的號碼會不斷加大，一問便知。帕金森病或其他運動障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿 著拖鞋被送至急診的患者，說明是在家中起病。

    化妝和首飾也很重要。首飾的昂貴與得體程度，反映了患者的經(jīng)濟狀況和文 化水平。一個化妝仔細，佩戴首飾的女性，通常不會是晚期腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病?，F(xiàn)在很多人婚后會戴戒指，如果發(fā)現(xiàn)一位患者左手無名指有戒指印痕，要想到可 能近期有過離異。如果該患者情緒低落，有抑郁甚至**傾向，也就不奇怪了。據(jù)估計人的指甲生長速度約為0.1mm/天，有些患者原先喜愛涂抹指甲油，生病 后即不再涂抹，根據(jù)指甲油的下緣據(jù)甲溝的距離，可以大致估計病程的長短。

    不能主動提供病史的患者

    對于不能提供病史的患者（例如昏迷），務(wù)必要千方百計搜集對診斷有用的信息。我們都知道，患者年齡和性別對診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時需充分考慮。例如癔癥多見于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見。急性 胰腺炎很少見于20歲以下的患者。急性膽囊炎被稱為F4疾?。篎emale（女性），F(xiàn)orties（40歲——50歲），F(xiàn)at（肥 胖），F(xiàn)ertile（多次妊娠）。紅斑狼瘡患者的女性與男性比例高達9:1等等。老年人感染性疾病，如急腹癥或肺炎，臨床表現(xiàn)可以很不典型，體溫可能根 本不高，而以神志變化為首發(fā)表現(xiàn)。

    以最常見的缺鐵性貧血為例。女性患者缺鐵性貧血發(fā)病年齡有兩個高峰，青春期和圍絕 經(jīng)期。兩者都可能因為月經(jīng)量增多而發(fā)生缺鐵性貧血。絕經(jīng)后女性和男性患者一旦發(fā)生缺鐵性貧血，幾乎肯定存在消化道出血。查體必須要作直腸指診，有可能發(fā)現(xiàn) 直腸癌或痔瘡。若貧血為小細胞低色素，而非缺鐵性貧血，必須詢問患者籍貫。北方患者應(yīng)考慮球形紅細胞增多癥，南方患者應(yīng)除外地中海貧血。

    患者就診時間非常重要：后半夜因意識不清來急診的年輕患者，最常見的原因是酗酒或***。冬天清晨同時有幾位昏迷患者被送來就診，首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節(jié)來就診的昏迷患者，要先排除中暑。來自農(nóng)村的昏迷患者，即使身上沒有氣味，也要懷疑有機磷中毒。對所有昏迷患者都要檢察內(nèi)衣褲，一旦發(fā)現(xiàn)二便失禁，往往提示病情嚴(yán)重，有時甚至直接有助于診斷。例 如一位風(fēng)心病合并二尖瓣狹窄的患者，心律很快，意識模糊，在急診室按心衰處理始終無好轉(zhuǎn)。一位來接班的醫(yī)生在床旁檢查時解開了患者的外衣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上 有大量的柏油樣黑便，而聽診肺部根本沒有濕啰音。據(jù)此立即否定了心衰的診斷，而正確診斷為消化道出血，經(jīng)輸血補液后意識很快轉(zhuǎn)清，心律也降至正常。

    有時患者的隨身物品能提供重要的診斷信息。一 位外籍患者在賓館突發(fā)暈厥，被送至急診，查體發(fā)現(xiàn)口唇紫紺。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其衣兜里有一張當(dāng)天美國至中國的機票，立即想到了長途飛行后發(fā)生肺栓塞的可能（經(jīng)濟艙 綜合征），通過檢查很快明確了診斷，及時治療使患者轉(zhuǎn)危為安。身邊攜帶胰島素針的患狀，在CT和血糖儀廣泛應(yīng)用于臨床之前，低血糖被診為中風(fēng)屢見不鮮。以至于西方醫(yī)學(xué)界有一句諺語：“A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”.

    以上所述大部分是筆者在臨床工作中的心得，也有一些是他人的經(jīng)驗和文獻報道。需要指出的是，臨床工作實踐性很強，患者的情況也千差萬別，這些論述不可能全部正確。但 是我們要始終牢記，患者是我們最好的老師。每個患者都能教給我們很多東西，但他們未必會主動說出來，就看我們是不是足夠留心。馬克思說：“人是一切社會關(guān) 系的總和。” 作為臨床醫(yī)師，我們要把患者置于他/她曾經(jīng)生活過的社會背景中考察，才能深入理解環(huán)境、疾病和患者三方面的關(guān)系。這樣做的目的不僅是為了探究病因和診斷， 更重要的是理解和體會疾病對于患者生活的影響，在此基礎(chǔ)上建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

    國內(nèi)著名內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授（湘雅優(yōu)秀畢業(yè)生、老院長）曾說過：“對病史準(zhǔn)確性和完整性的追求是永無止境的”. 廣義上的病史不僅包括患者敘述的內(nèi)容，還應(yīng)包括醫(yī)生仔細觀察后的發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過長期嚴(yán)格訓(xùn)練的臨床醫(yī)生，完全能夠培養(yǎng)出敏銳的洞察力、準(zhǔn)確的直覺和縝密的思 維，成為福爾摩斯式的“醫(yī)學(xué)神探”.最后讓我們再次引用一句福爾摩斯的名言，作為本文的結(jié)束，同時也和醫(yī)學(xué)界的同道們共勉：整個生活就是一條巨大的鏈條，只要見到其中的一環(huán)，整個鏈條的情況就可推想出來了。推斷和分析的科學(xué)也像其他技藝一樣，只有經(jīng)過長期和耐心的鉆研才能掌握。