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    變應性鼻炎（AR）是兒童期最常見的變態(tài)反應疾病之一，嚴重影響患兒的學習和生活，也增加了家庭及社會的經(jīng)濟負擔，并且是誘發(fā)哮喘的危險因素。除了藥物治療，免疫治療在兒童AR的治療策略中也占有重要地位，目前在臨床應用的治療方式主要為皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）。

    最近，國內(nèi)采用標準化變應原疫苗進行免疫治療的文獻報道也逐漸增多。本文主要就近年來免疫治療對兒童AR的臨床療效、安全性以及治療新進展等方面進行綜述。 免疫治療對兒童AR的療效觀察

    （1）SCIT的療效 歐洲的一項隨機對照試驗顯示，6-14歲季節(jié)性AR患兒在接受了樺樹和（或）禾本科花粉變應原疫苗皮下注射治療3年后，鼻、眼及哮喘癥狀的視覺模擬量表（VAS）評分明顯降低，原先伴有哮喘的患兒幾乎不再產(chǎn)生哮喘癥狀，支氣管高反應性也顯著降低展為哮喘。該項研究在長達10年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，SCIT組患者的鼻結膜炎癥狀顯著改善，結膜激發(fā)試驗的敏感性明顯降低。另有研究表明，曾經(jīng)連續(xù)3年在禾本科花粉季節(jié)前接受SCIT的季節(jié)性AR患兒（5-16歲），停止治療6年后皮膚點刺試驗（SPT）陽性反應明顯低于對照組；而在開始免疫治療8年后，原先僅對花粉過敏的兒童有61％出現(xiàn)對常年性變應原的新致敏，對照組則為100％。綜合文獻報道，對于樺樹、禾本科花粉以及塵螨過敏引起的兒童AR，SCIT的療效是確切的，并且可以在一定程度上阻斷哮喘的發(fā)病和預防發(fā)生新的致敏，但總體而言，臨床上對兒童SCIT的遠期療效觀察尚不充分，高質(zhì)量的研究證據(jù)不多，尤其是針對兒童持續(xù)性AR的研究報道甚少。

    （2）SLIT的療效 SLIT作為免疫治療的新途徑備受關注。世界變態(tài)反應組織2009年為此專門發(fā)表了意見書，SLIT作為一種新型的免疫治療方法。歐洲的一項隨機對照試驗將253例伴或不伴哮喘的兒童季節(jié)性AR（5-16歲）按1：1隨機納入SLIT組或安慰劑組，在花粉季節(jié)前8-23周開始治療并維持整個季節(jié)，結果顯示：采用禾本科花粉變應原疫苗（片劑）進行SLIT的患兒，鼻結膜炎癥狀、藥物用量和哮喘癥狀的評分明顯低于安慰劑組；另一項多中心病例對照研究評估了SLIT對兒童間歇性和持續(xù)性AR（6-18歲）的療效，采用混合變應原滴劑每日1次SLIT（90例）與單純藥物治療（81例）進行比較，結果表明：SLIT維持2年療程后隨訪觀察1年，可以顯著降低患兒的鼻、眼癥狀評分和藥物用量評分，但2組問哮喘癥狀的存在差異沒有統(tǒng)計學意義；在觀察期結束時SLIT組僅6％的患兒出現(xiàn)新的致敏，而對照組則為36％。關于兒童SLIT遠期療效的報道很少。Steiner等對接受過花粉或塵螨SLIT（療程>2年）的5-18歲變應性疾病患兒進行長達6年的電話隨訪，結果93％患兒的過敏癥狀顯著改善，有15％的患兒癥狀復發(fā)但程度較輕。治療結束時和隨訪的最后一年，患者的鼻炎、結膜炎、哮喘和特應性皮炎癥狀均得到改善，對癥用藥明顯減少。需要指出的是，由于不是前瞻性的隨機對照研究，證據(jù)質(zhì)量低，尚難以對兒童SLIT的遠期療效作出更加客觀的評價。

    （3）SCIT和SLIT的療效比較 SCIT和SLIT是兩種不同的治療方式。二者之間的療效比較是非常必要的，卻鮮有研究。Eifan等在一項開放性隨機對照試驗中，將48例塵靖致敏的哮喘伴或不伴有AR患兒（5～10歲）隨機分成3個平行組，分別給予SCIT、SLIT或單純藥物治療，比較治療前及治療12個月后的癥狀評分、藥物用量評分、VAS評分、支氣管一鼻高反應性、SPT、血清總lgE和特異性IgE水平，結果顯示：與藥物治療相比，SCIT和SLIT均能明顯降低鼻炎和哮喘癥狀總評分、藥物用量總評分、VAS評分、塵螨的皮膚反應性和血清特異性IgE水平，但SCIT與SLIT組之間差異未見統(tǒng)計學意義。研究人員對兩種治療方式的療效進行直接比較。結果顯示包括6歲以上兒童AR在內(nèi)，SCIT和SLIT（療程2年）對鼻部癥狀的總體改善無明顯差異。今后還需要通過多中心、大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，進一步比較兩種治療方法的遠期療效及治療機制的異同。

    （4）SCIT和SLIT的安全性比較 一項綜合性回顧報道SCIT發(fā)生全身不良反應的概率在0.8％-46.7％之間，其平均值為24％，這個數(shù)值要比SLIT高得多。在已經(jīng)發(fā)表的關于SCIT的臨床研究中，約20％并沒有提及不良反應，而在其余的研究中盡管挺到了不良反應，也沒有完整描述；而SLIT的安全性在各項隨機對照試驗中均得到肯定心。研究人員對SCIT和SLIT的安全性進行觀察和比較，分別采用兩種方式對塵螨過敏的持續(xù)性AR患者治療6個月至2年，在不考慮年齡的情況下?？傮w安全性未表現(xiàn)出明顯差異；但在14歲以下患兒中，SCIT組發(fā)生全身不良反應3例（27.3％），SLIT組則有7例（63.7％），提示對于兒童SLIT的安全性問題也不能輕視，治療期間應加強隨訪觀察。

    免疫治療的新技術和新方法

    （1）表皮免疫治療 表皮變應原特異性免疫治療（EPIT）是指通過使損傷的皮膚表皮層與變應原接觸，皮膚內(nèi)的一系列免疫細胞受到激活，產(chǎn)生免疫應答，從而達到免疫治療的目的，但確切的機制尚未清楚；令人感興趣的是，對于閃懼怕注射的兒童患者而言，EPIT具有良好的應用前景，但未來尚需更多的研究來進一步闡明該療法的作用機制、療效及安全性。

    （2）重組變應原疫苗 這種通過cDNA重組的變應原又經(jīng)過基于聚合酶鏈反應的克隆得到一種低變應原性的亞型，由于變應原性低，有研究者對該種亞型的制劑是否可以提高免疫治療的安全性進行研究，認為包含T細胞表位而缺乏lgE活性的肽可以導致T細胞耐受而不至于引起IgE介導的不良反應，如誘發(fā)遲發(fā)相鼻炎、哮喘癥狀，一些臨床試驗也證實了SCIT利用重組變應原和低變應原性衍生物是有效的，并且第一批疫苗即將注冊并投入臨床使用，重組變應原疫苗具有更高的安全性，可減少不良反應的發(fā)生，對兒童患者而言可能尤為適合。

    （3）免疫調(diào)節(jié)劑 目前在免疫治療中使用的免疫調(diào)節(jié)劑是一類人工合成的單克隆抗lgE抗體，它能阻斷IgE與效廊細胞上的受體相結合，并下調(diào)lgE受體的表達，從而減少效應細胞釋放炎性介質(zhì)。Toll樣受體（TLR）是非特異性免疫反應中一類重要的蛋白質(zhì)分子，它可以識別多種病原體并誘導調(diào)節(jié)性T細胞和Th1免疫反應。為此TLR激動劑被認為可以聯(lián)合免疫治療使用，以進一步增強免疫治療的療效還有學者認為，TLR激動劑無論是聯(lián)合免疫治療還是單獨使用都可以激發(fā)其獨特的免疫反應，對它的深入研究在將來也許會帶來更為新穎的免疫治療方式。

    免疫治療臨床指南的制訂及意義 AR給兒童的學習和生活帶來嚴重影響，傳統(tǒng)的藥物治療僅能控制疾病癥狀，而免疫治療是目前惟一可能改變疾病自然進程的對因療法。盡管在兒童AR免疫治療方面的證據(jù)強度不及成人患者，但現(xiàn)有的臨床研究肯定了SCIT的療效和安全性，可作為兒童AR的常規(guī)療法。但對于兒童患者來說，首要的是保證治療的安全性，因此SLIT近年來尤其受到關注，并使得5歲以下兒童的免疫治療成為可能。今后在更加完善的方法學的基礎上，進一步觀察和評價免疫治療的遠期療效顯得十分必要。有學者甚至呼吁為兒童制訂免疫治療的指南，以盡可能提供最適宜的治療方案在這方面，我國對此學者進行了有益的嘗試，最近專門針對兒童AR制訂了診療指南，并且發(fā)表了國內(nèi)第一份AR免疫治療的專家共識。指南或共識文件的出臺和推廣使用，對引導和規(guī)范我國兒童AR的免疫治療將起到積極作用。