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    與“癌癥”相比，慢性便秘并未引起一般臨床醫(yī)生的關(guān)注，但我們的網(wǎng)上調(diào)查顯示對(duì)便秘話題感興趣的醫(yī)生中有64%認(rèn)為便秘治療困難或非常困難，而采取良好排便習(xí)慣作為改善便秘手段者僅占10%，這些充分說(shuō)明應(yīng)該強(qiáng)調(diào)慢性便秘的合理處理方式。

    實(shí)際上，在普通臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐中便秘是大家共同遇到的常見(jiàn)癥狀，如糖尿病、內(nèi)分泌疾病、手術(shù)后、孕婦、老年、兒童、腫瘤等均可伴有便秘癥狀；便秘可能在肝性腦病、乳腺疾病及阿爾茨海默病等的發(fā)生中起重要作用，過(guò)度用力排便甚至可誘發(fā)急性心腦血管意外。對(duì)于長(zhǎng)期便秘的患者來(lái)說(shuō)，便秘已不單單是臨床癥狀，而是成為困擾其心身健康的疾病，嚴(yán)重的便秘患者多數(shù)存在程度不同的精神心理異常，生命質(zhì)量很差。

    便秘是患者主觀描述的癥狀，除了教科書中常見(jiàn)的排便次數(shù)減少（每周少于3次）、糞便干硬、排便困難（排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)），患者往往還會(huì)述說(shuō)需要輔助排便（藥物、灌腸、手法）、便意減少或缺乏便意、想排便排不出、排便量少、**阻塞等。臨床醫(yī)生應(yīng)該細(xì)致詢問(wèn)患者的主觀感受，不但對(duì)便秘的常見(jiàn)癥狀進(jìn)行分析，更要關(guān)注那些非常規(guī)的便秘感受，如便稀且大便無(wú)排空感。

    準(zhǔn)確選擇合理的方式對(duì)慢性便秘患者進(jìn)行處理非常關(guān)鍵，重點(diǎn)包括：需要選擇的檢查、需要選擇的通便藥物、需要選擇評(píng)價(jià)心理狀態(tài)和抗精神病治療、需要選擇外科手術(shù)的時(shí)機(jī)。

    一、什么樣的患者需要檢查？需要做哪類檢查？

    因?yàn)楸忝赜锌赡苁瞧髻|(zhì)性疾病的一種表現(xiàn)，故臨床醫(yī)生往往會(huì)首先排除器質(zhì)性疾病引起的便秘，他們怕診斷功能性便秘，對(duì)診斷不放心，習(xí)慣于尋求病理證據(jù)，使功能性便秘成為“排他性診斷”，這樣臨床醫(yī)師不得不開(kāi)出各種檢查，導(dǎo)致不必要的檢查，甚至過(guò)度檢查。大量的臨床隨訪研究已證明，基于癥狀診斷的胃腸功能性疾病錯(cuò)誤率比較低，只要符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可給予診斷。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，**直腸指檢不但可了解有無(wú)**直腸腫物，還可以了解**括約肌和恥骨直腸肌功能，囑患者模仿排便動(dòng)作，盡力將手指排出，正常情況下**松弛，如手指被夾緊，提示可能存在**括約肌不協(xié)調(diào)收縮。

    中國(guó)慢性便秘診治指南中強(qiáng)調(diào)做檢查的指征：年齡＞40歲的慢性便秘初診患者，伴有警報(bào)征象或在隨診中出現(xiàn)警報(bào)征象，如便血、糞便隱血陽(yáng)性、發(fā)熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結(jié)直腸腺瘤史和結(jié)直腸腫瘤家族史等。檢查主要包括結(jié)直腸鏡、腹部與盆腔影像學(xué)檢查、糞常規(guī)＋隱血、血常規(guī)＋腫瘤標(biāo)志物。

    對(duì)于功能性便秘的患者，2——4周的經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)應(yīng)該了解結(jié)直腸功能、**功能。胃腸傳輸時(shí)間測(cè)定（GITT）是公認(rèn)的結(jié)腸動(dòng)力功能的經(jīng)典檢查；而對(duì)于**直腸功能的檢查主要是了解直腸**的運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，球囊逼出試驗(yàn)是簡(jiǎn)便的初篩檢查，排糞造影可較為細(xì)致地反應(yīng)直腸/盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)和排便功能，**直腸測(cè)壓了解直腸**協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)、直腸推進(jìn)力、感覺(jué)功能。

    二、如何選擇治療措施？為什么強(qiáng)調(diào)個(gè)體化？

    選用通便藥時(shí)應(yīng)該綜合考慮循證醫(yī)學(xué)、安全性、藥物副作用、性價(jià)比，還需要考慮便秘的分型（慢傳輸型或排便障礙型）、便秘的嚴(yán)重程度，避免濫用。治療便秘的醫(yī)生多考慮藥物，相當(dāng)多的醫(yī)生不知道便秘治療的真正目的是恢復(fù)正常的腸動(dòng)力和排便功能，但需要強(qiáng)調(diào)的是合理的膳食、飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療，只有建立了良好的排便習(xí)慣才能真正完全解決便秘癥狀，否則便秘會(huì)伴隨終生，對(duì)于日常膳食中纖維攝入不足的患者應(yīng)首先給予充足的補(bǔ)充。生物反饋訓(xùn)練是盆底肌功能障礙所致便秘患者的有效治療方法，可幫助這類患者建立良好的排便習(xí)慣，生物反饋訓(xùn)練還能改善患者的心理狀況和生活質(zhì)量。

    便秘治療時(shí)的個(gè)體化非常重要。便秘的分型不同，其病理生理改變不同，選擇的治療方法也必將不同；癥狀的個(gè)體差異很大，而我們治療的目的是緩解癥狀；癥狀的間斷性和嚴(yán)重程度的波動(dòng)性要求醫(yī)生實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案；多種癥狀的互相重疊，需要考慮整合不同靶點(diǎn)的治療；藥物的療效存在明顯的性別和個(gè)體差異。

    三、何時(shí)需要評(píng)價(jià)心理狀態(tài)？如何選擇精神心理治療？

    在全面了解患者便秘情況時(shí)，需要及時(shí)評(píng)估心理狀態(tài)，評(píng)估便秘對(duì)生命質(zhì)量的影響。中國(guó)便秘指南提出一級(jí)診治時(shí)即應(yīng)該進(jìn)行初步的心理評(píng)估，而對(duì)于難治性便秘患者考慮心理專科醫(yī)生的介入，及時(shí)、準(zhǔn)確判定心理狀態(tài)。對(duì)有心理障礙、失眠患者給予心理指導(dǎo)，醫(yī)生一定要充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性，對(duì)合并有明顯心理障礙的患者應(yīng)該予以抗抑郁焦慮藥物治療，必要時(shí)接受?？浦委?。治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、綜合治療、分級(jí)治療，一定要注意保持足夠的療程，注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異，實(shí)時(shí)調(diào)整劑量與藥物配比。

    四、外科處理的時(shí)機(jī)

    內(nèi)科醫(yī)生往往將外科手術(shù)治療作為最后的選擇，特別是對(duì)于難治的患者尤為如此，不應(yīng)輕易選擇外科手術(shù)治療，真正需要外科手術(shù)的患者不多，無(wú)論是直腸結(jié)構(gòu)性異常（直腸內(nèi)脫垂、直腸前突），還是盆底痙攣綜合征、慢傳輸型便秘均應(yīng)該首先選擇正確規(guī)范的內(nèi)科治療。外科手術(shù)后仍需要堅(jiān)持服用藥物到正常的腸動(dòng)力和排便功能恢復(fù)。