一個醫(yī)生的思考：欲救不能，欲舍不忍
醫(yī)學(xué)，永遠都不可能是一門單純的科學(xué)。醫(yī)生，患者，家屬，其實都一樣，在面對不是依靠簡單是非標(biāo)準(zhǔn)判斷就能回答的問題上，在進退之間艱難的選擇。我們選的也許不是答案，我們只是找一個平衡的地方，可以讓自己的心，少一點遺憾，多一分心安。
1
那天急診說來了一個主動脈夾層的讓我下去看，46歲的男性，幾天前在勞作中突發(fā)胸背痛，目前疼痛轉(zhuǎn)移到腹部，一條腿也痛， 這癥狀也還算典型。搶救室的心電監(jiān)護連著，血壓竟然有兩百多，先把降壓藥給泵上，簡單問病史的時候順帶給病人查了**，說疼痛的那條腿已經(jīng)出現(xiàn)了皮溫明顯地降低，看了一下外院做的片子，心理算是知道個大概了。我說你們家屬過來吧我跟你們說說，站在旁邊的人說我只是鄰居來幫忙的，家屬交錢去了。
等的那個時候我注意到搶救室還躺著另一個病人，圍著一大群家屬。我問旁邊的護士說那是個什么病人，得知是一個女的被老公打了，現(xiàn)在重度的顱腦損傷腦出血，從萬州一家醫(yī)院轉(zhuǎn)過來，路上一度心跳呼吸都沒了給按回來了，現(xiàn)在瞳孔已經(jīng)散打了，插著管上著呼吸機。
這邊主動脈夾層的家屬來了，是病人的弟弟。我把他拉到一邊，簡單說了一下病情和可能的花費——顯然那個花費的數(shù)字是完全超乎他想象的，我說病人還有什么其他家屬嗎，你們一起商量一下吧，這個弟弟更是面露難色，說他哥哥沒有結(jié)過婚也沒有子女，父母都有病。
“要不先收住院觀察觀察？”病人的弟弟問。
“病房已經(jīng)沒有床了，要住只能住在ICU,而且這樣的病人本來就應(yīng)該住ICU.”一個血壓200多的夾層，收到病房走廊上，讓護士插線板接出來連心電監(jiān)護輸液泵，這不簡單是工作量的事，這是醫(yī)療安全的問題。夜班就兩個護士，在走廊上發(fā)生個什么意外搶救都來不及——這跟有沒有同情心無關(guān)，而是醫(yī)療原則：在該講原則的時候不講原則，等出了事才知道你的憐憫和同情心根本沒人在意也無人感激，反而會被指責(zé)成草菅人命的借口。
做醫(yī)生要知道自己的能力范圍，有的事，你只能幫到這兒。
就像我會反過來勸家屬，說有的病是太重了，你也沒有辦法，你只能幫到這兒，要不你轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)匾患倚♂t(yī)院，就給最基本的治療，能撐多久撐多久，有的病人說不定自己能穩(wěn)定下來。盡管我心理知道，這個病人肯定不屬于“有的病人”,夾層范圍廣，多臟器和肢體分支血管受累，有時候你花了那個天文數(shù)字的錢，照樣不行。
我知道這樣的病人更是不要積極地勸，本來就沒多少錢，而且病人預(yù)后很可能不怎樣，真活下來，后續(xù)治療的費用又豈是這樣的家庭能夠承受的？你讓人家已經(jīng)花了十幾萬，到那個份上再放棄，你讓這一大家人生活怎么繼續(xù)？而且萬一真弄個人財兩空，他真有可能要跟你拼命。
弟弟說我再打電話問問商量商量。
結(jié)果這一商量我在急診室搶救室生生等了一個小時。
也正是這個時間我才知道那個被老公打的女人，其實才23歲。神外科換了一撥又一撥的人，反復(fù)重復(fù)一個事實，已經(jīng)腦死亡了，做手術(shù)根本沒用。
神外的老總跟我一起坐在急診室搶救室護士站里，等待家屬最后的回應(yīng)。
兩個病人的家屬都在經(jīng)歷同一種情感煎熬，欲救不能，欲舍不忍。
2
欲救，進，不能；欲舍，退，不忍。
我送出院過主動脈瘤破裂的病人，臨走時家屬跟我說希望我跟病人說一下，就說是要給他轉(zhuǎn)到北京的醫(yī)院去，不要讓病人知道，救護車的真實目的地，是回家。
我這樣做了。
這沒有什么可指責(zé)的，那是他們最后唯一能做的：雖然實際上已經(jīng)沒有辦法，至少在精神上，我仍想讓你知道，我并不是因為不愛你，只是我不再有能力。
3
一個主髂動脈騎跨栓塞的老太太，跟病人家屬說了病人病情重，結(jié)果家屬幾乎輪番見過老太太最后一面。
在病情之初那幾天，我想至少死馬當(dāng)活馬醫(yī)，處理一下各種并發(fā)癥，多拖幾天吧。
我都沒想到的是，并發(fā)癥處理得太好了。
結(jié)果老太太兩條腿從大腿根部全壞死了，但是心肺肝腎功能全維持在正常。老太太神志清楚能吃能喝，除了每天兩條腿痛得要命。
我完全沒有想到，竟然制造出一種比“欲救不能，欲舍不忍”更兩難的境地，無論對于醫(yī)生還是家屬，都是一樣。
我不忍去看那兩條已經(jīng)讓人著實覺得惡心的肢體，但是每次我看見老太太，真的不知道，我們曾經(jīng)做的選擇，是對還是錯。
那根本就沒有標(biāo)準(zhǔn)。
4
治療方案應(yīng)該保守一點還是積極一點，對于一個已知結(jié)局的病人，積極的治療是否有意義，是否屬于過度醫(yī)療？什么時候應(yīng)該選擇放棄積極的治療？醫(yī)生、家屬、患者本人，誰有權(quán)利去選擇把積極的治療停下來？……
這些問題太宏大，早已超越了醫(yī)學(xué)做為一門自然科學(xué)的范圍。
跟這些問題相比，錢和情感的取舍，反而變得簡單。
醫(yī)學(xué)，永遠都不可能是一門單純的科學(xué)。
醫(yī)生，患者，家屬，其實都一樣，在面對不是依靠簡單是非標(biāo)準(zhǔn)判斷就能回答的問題上，在進退之間艱難的選擇。
我們選的也許不是答案，我們只是找一個平衡的地方，可以讓自己的心，少一點遺憾，多一分心安。
5
那個主髂動脈騎跨栓塞的老太太在病房里住了20多天。后來因為兩條腿都臭了搬進了一個單間的病房。后來家屬要求停止所有藥物治療，除了止痛藥物。有一天晚上家屬和護士因為止痛藥物的發(fā)放發(fā)生了爭執(zhí)，因為護士看這**給予的頻度，實在是太危險了。那天凌晨，老太太就離世了。
其他病人都是醫(yī)生出來說搶救無效宣布死亡。這個病人是家屬從房間里出來告訴醫(yī)生，病人去世了。
這也許是最好的結(jié)局。
6
兩周前，一個42歲的男病人從工地的腳手架上墜落，脾破裂，血氣胸，全身多發(fā)骨折，失血性休克。
那是我第一次見到手術(shù)室人滿為患的場面，麻醉科主任親自坐陣，四個科室在臺上手術(shù)，肚子一切開血一下噴涌而出，那是真正的浴血奮戰(zhàn)，沒有人知道，我們打贏這場仗有幾成把握。
紅細胞輸了2000ml,血漿用了1600ml,值嗎？
接近20個人在手術(shù)室里為一個人拼，值嗎？
醫(yī)學(xué)是不能站在結(jié)果上去評判過程的，不僅因為它有太多的未知和不確定，更因為生命的價值，難以簡單計量。
面對一個個鮮活的生命，進是什么？退是什么？
我們甚至都無法準(zhǔn)確判斷自己的位置，又怎能知道這個問題的答案？
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