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　　2013年美國心臟學會（AHA）年會召開期間，國內外學者期待已久的美國心臟病學學院（ACC）與AHA聯(lián)合頒布的“成人降膽固醇治療動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風險指南”正式面世。同時標志著于2001年頒布、2004年部分更新的美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組Ⅲ（ATPⅢ）指南的歷史使命正式結束。與舊指南相比，新指南在降膽固醇治療的基本理念與策略有顯著變化。

　　與ATPⅢ指南相比，新指南的最大變化是放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值，同時進一步明確了他汀治療的最可能獲益人群，以及不同類別患者應選擇的他汀治療強度。因而新指南更為簡潔，更具可操作性。但需要指出的是，這一指南是針對美國人群制定的。

　　對于我國醫(yī)務人員而言，本指南可用于學術探討與相關指南修訂的參照，但其推薦建議不宜直接用于我國臨床實踐，我國現(xiàn)行的血脂異常防止指南仍是日常臨床工作的基本指引。由于遺傳學差異，我國人群應用他汀治療的療效、安全性、耐受性與歐美人群有所不同。正如該指南所述，亞裔人群選擇強效他汀治療應更加謹慎。盲目追求高強度、大劑量他汀治療可能會降低獲益-風險比。

　　調脂對象“四大人群”獲益凸顯、目標一致

　　基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，新指南重新明確了可通過他汀治療獲益的四類人群（圖1）。

　　既往指南為心血管風險水平不同的患者制定了各異的降膽固醇治療目標值，但新指南認為，這些特定的LDL-C目標值缺乏臨床研究證據(jù)?，F(xiàn)已公布的他汀治療臨床試驗證明，固定劑量他汀可使推薦的四類患者獲益，但并未證實通過調整他汀劑量使受試者LDL-C達到某一特定目標值能否獲益。再有，其他調脂藥物雖然能夠降低膽固醇水平，卻未能使患者臨床獲益。因而設定特定目標值可能會導致非他汀類調脂藥物的過度應用。如與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的LDL-C水平往往較低，更常存在甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。若為其設定特定的LDL-C目標值，可能會誤導醫(yī)生選用較小劑量他汀。但增加其他調脂藥物，特別是旨在降低甘油三酯、升***DL-C的貝特類或煙酸類藥物，而后二類藥物尚缺乏減少ASCVD事件臨床獲益證據(jù)。此外，為追求特定的LDL-C目標值可能會導致過度治療，進而增加治療費用與不良反應風險。鑒于上述考慮，新指南不再建議設立特定的LDL-C目標值，而是根據(jù)患者的心血管風險實施不同強度的他汀治療。

　　對于不屬于上述四類人群者，由于相關研究證據(jù)不足，新指南建議由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定相應調脂治療方案。除他汀類藥物外，迄今其他種類的調脂藥物仍缺乏獲益證據(jù)。近年揭曉的ACCORD研究與AIM-HIGH研究等均顯示，在強效他汀治療基礎上，應用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升***DL-C并不能使患者更多獲益。因而，除少數(shù)特殊情況如嚴重甘油三酯升高可選用貝特類藥物治療外，不鼓勵選用他汀之外的調脂藥物。不能耐受他汀治療者，可考慮選用其他調脂藥物替代。新指南采用新型ASCVD風險評估方程。既往評估方法主要考慮冠心病事件風險，新評估法將卒中風險一并納入，因而能更可靠反應患者未來ASCVD的可能性。

　　他汀治療設定適宜強度患者“對號入座”

　　結合現(xiàn)有研究結果，新指南對不同種類、不同劑量他汀類藥物的降膽固醇作用進行了匯總（表1）。其中強效、中效、弱效他汀分別指可使LDL-C水平降低≥50%、30%~50%以及<30%。新指南建議，應根據(jù)患者所屬類別選擇適宜強度的他汀治療；若患者不能耐受較高強度的他汀治療，可以降低治療強度。