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近年隨著老百姓生活水平不斷提升，“三高”人群增加，自發(fā)性腦出血發(fā)病率呈逐年增高趨勢。早期識別自發(fā)性腦出血患者的危險因素，對加強這類患者的診治具有重要臨床意義。下面就圍繞1份自發(fā)性腦內(nèi)出血病例，展開我的點滴思考：

1.病例資料

患者陳X，女性,52歲,農(nóng)民，因“神經(jīng)根型頸椎病”在我科住院治療。既往高血壓病史5年，平素不規(guī)律口服坎地沙坦酯、吲達帕胺片等藥物，血壓控制一般。入院查體：T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，體型中等，查體合作。頭顱大小正常無畸形，雙瞳等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏。頸肩部肌肉緊張，右側(cè)肩背部壓痛，C2-7右側(cè)椎旁壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動度正常，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。心肺腹檢查陰性。NS未見明顯異常。診治經(jīng)過：入科后完善檢查，給予活血通絡(luò)等藥物治療，配合**、推拿、磁熱等對癥處理。治療1周后自覺頸椎病癥狀基本痊愈，要求出院。患者既往反復(fù)頭暈，女兒要求母親出院前檢查頭顱CT（權(quán)當健康體檢），患者此時并無頭痛、偏身活動不利等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，遂查頭顱CT示：右側(cè)腦室前角見斑片狀高密度影，請結(jié)合臨床和其他檢查，除外腦出血。補充診斷：腦內(nèi)出血。予溝通病情，調(diào)整為一級護理，予營養(yǎng)腦細胞、護胃、脫水降顱壓等對癥支持處理，5天后復(fù)查頭顱CT示：1、右側(cè)腦室前角見斑點狀略高密度影，請結(jié)合臨床，與老片比較，血腫大部分吸收好轉(zhuǎn)。右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞（陳舊性）。期間并未出現(xiàn)進展性加重情況。12天后再次日復(fù)查頭顱CT：右側(cè)腦室前角旁腦出血吸收期改變。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞?；颊咦杂X恢復(fù)尚可，生命體征平穩(wěn)后出院回家休養(yǎng)，隨訪1月一般情況良好。
2.思考

2.1臨床診治患者，病史應(yīng)當詢問清楚。對于既往有頭昏或頭沉感覺者，應(yīng)當考慮到以下幾種常見原因：內(nèi)科疾病、前庭疾病等。一般我們將頭暈分為周圍性頭暈（包括良性位置性眩暈、梅尼埃病、中耳炎等）、中樞性頭暈（包括腦出血、腦梗死、多發(fā)性硬化癥等）、高血壓病以及其他病因。切不可基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，錯誤地將醫(yī)技檢查結(jié)果（如頸椎影像等）與頭暈(眩暈)的病因相關(guān)聯(lián)。詢問病史時注意頭暈的伴隨癥狀如嘔吐、惡心、尿便感覺或活動異常，以及其他肢體活動或者感覺異常、心悸、胸悶、全身乏力等其伴隨癥狀。詢問每例患者既往病史供診斷參考。重視全面體格檢查，輔以必要的影像學檢查，切不可為了控制醫(yī)藥費，而忽略相關(guān)檢查。

2.2本例患者治療頸椎病期間，體檢CT時發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血，患者自身并無明顯頭暈、頭痛，無偏身活動不利等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，考慮是由于腦實質(zhì)內(nèi)沒有痛覺纖維，因此實質(zhì)內(nèi)出血沒有破入腦脊液間隙時不會產(chǎn)生痛覺，所以腦出血患者不出現(xiàn)頭痛取決于出血部位。頭痛并不是腦出血必有癥狀，深部小量出血通常在疾病全程均不出現(xiàn)頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙時常會出現(xiàn)頭痛。故而對于既往高血壓，未規(guī)律服藥者，一旦出現(xiàn)頭暈、頭昏、頭腦不清感時，切不可掉以輕心，存在僥幸心理，應(yīng)當全面考慮，積極檢查，排除隱患。

2.3自發(fā)性腦出血主要見于高血壓患者，高血壓是自發(fā)性腦出血的最主要的病因，因此，加強高血壓病健康教育，定期測定血壓，對于預(yù)防自發(fā)性腦出血的作用不可忽視。健康教育核心是教育人們樹立健康意識，促使人們改變不健康的行為生活方式，養(yǎng)成良好的行

為生活方式。重點告知腦出血的相關(guān)知識，明確高血壓控制對預(yù)防腦出血的重要性，做到定期復(fù)查、堅持正規(guī)服藥，提高治療依從性。

3.總結(jié)：臨床工作后面臨生動的臨床病例，才是我們真正學習的開始，完善必要的臨床技能和臨床知識，增加足夠的知識儲備相當重要。對于有多重血管病危險因素的患者，一旦出現(xiàn)孤立性頭暈癥狀，即應(yīng)當即刻行影像學檢查，避免遺漏卒中病例。面對患者的新情況、新不適，臨床醫(yī)生切莫驚慌失措，應(yīng)當從容應(yīng)對，主動會診，積極篩查臨床可能存在的風險，不能存在“患者出院，萬事大吉”的心態(tài)。

參考文獻：

【1】頭暈診斷流程建議專家組．頭暈的診斷流程建議［Ｊ］．中華內(nèi)科雜志，２００９，４８（５）：４３５－４３７．

【2】戴正澤，黎宏斐.自發(fā)性腦出血治療進展[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2015（2）：139-142.