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  前言
  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA 的全球發(fā)病率為 0.5%~1%，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為 0.42%，男女患病比率約為1∶4。我國RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及≥15 年的致殘率分別為 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

  近年來，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及亞太風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（APLAR）等多個(gè)國際風(fēng)濕病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)組織分別制訂或修訂了各自的RA診療指南。國際RA指南的質(zhì)量良莠不齊，推薦意見間常存在不一致性，并且極少納入有關(guān)中國人群的流行病學(xué)與臨床研究證據(jù)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)按照循證臨床實(shí)踐指南制訂的方法和步驟，基于當(dāng)前的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國患者的偏好與價(jià)值觀，平衡干預(yù)措施的利與弊，制訂了“2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南”。

  本文是對該指南分析解讀，供同行學(xué)習(xí)。

  推薦意見一
  RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）。

  意見描述：調(diào)查顯示，我國RA患者從出現(xiàn)典型的多關(guān)節(jié)腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時(shí)間長達(dá)6個(gè)月，25%的RA患者經(jīng)1年以上才能確診。診斷時(shí)機(jī)將直接影響患者的治療效果與預(yù)后。早期診斷需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果。目前國際上有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)來幫助診斷RA，1987年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為39.1%，特異度為 92.4%；2010年ACR/EULAR發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為72.3%，特異度為83.2%。1987年和2010年的分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可同時(shí)參考，結(jié)合我國患者的具體情況，對RA做出準(zhǔn)確診斷。

  個(gè)人解讀：對于風(fēng)濕性疾病，越早診斷、越早治療，預(yù)后越好；需要通過臨床癥狀、結(jié)合影像學(xué)指標(biāo)（關(guān)節(jié)彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子以及抗CCP抗體等），盡量早期診斷，早期治療干預(yù)，讓患者獲得更好的治療效果。

  推薦意見二

  建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）

  推薦意見三
  RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。
  意見描述：RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DM**s）是 RA 患者關(guān)節(jié)功能受限的***危險(xiǎn)因素之一。
  個(gè)人解讀：治療風(fēng)濕疾病的目標(biāo)：早診斷、早治療，早期進(jìn)行干預(yù)可有效控制，甚至完全緩解癥狀。
  

  推薦意見四
  對RA治療未達(dá)標(biāo)者，建議每1-3個(gè)月對其疾病活動(dòng)度監(jiān)測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動(dòng)者，監(jiān)測頻率為每月1次（2B）；對治療已達(dá)標(biāo)者，建議其監(jiān)測頻率為每3-6個(gè)月1次（2B）。
  意見描述：對初始治療的RA患者，考慮到DM**s起效時(shí)間長及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，建議每個(gè)月監(jiān)測1次；對確有困難的患者，每3個(gè)月監(jiān)測1次。隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，每個(gè)月監(jiān)測1次并調(diào)整用藥，相對于每3個(gè)月進(jìn)行1次監(jiān)測，可進(jìn)一步降低疾病活動(dòng)度，延緩放射學(xué)進(jìn)展，提高機(jī)體功能和生活質(zhì)量。隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，中/高疾病活動(dòng)度患者 3 個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)損害進(jìn)展，建議監(jiān)測頻率為每月1 次。對治療已達(dá)標(biāo)者，其監(jiān)測頻率可調(diào)整為每3~6個(gè)月1次。
  個(gè)人解讀：抗風(fēng)濕藥物短期應(yīng)用效果并不明顯，所以對于抗風(fēng)濕治療效果不明顯的病人，需觀察1-3個(gè)月，再?zèng)Q定是否調(diào)整治療方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2個(gè)月才有較好的效果。

  推薦意見五
  RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。
意見描述：預(yù)后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和選擇相應(yīng)藥物提供參考。多項(xiàng)預(yù)測模型顯示，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為關(guān)節(jié)損害進(jìn)展的預(yù)測因素。我國一項(xiàng)風(fēng)濕病注冊登記研究顯示，RA患者的常見合并癥及患病風(fēng)險(xiǎn)依次為心血管疾?。?.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關(guān)。合并此類疾病會(huì)影響 RA 患者的預(yù)后，增加病死率。此外，RA患者也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的其他組織和器官受累，研究顯示 RA 患者關(guān)節(jié)外受累的發(fā)生率為 17.8%~47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、血液和腎臟等，這類RA患者并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)更多，病死率會(huì)更高。
  個(gè)人解讀：抗風(fēng)濕治療期間，需要定期檢查相關(guān)炎癥指標(biāo)和自身抗體指標(biāo)，結(jié)合患者關(guān)節(jié)腫脹情況，以及影像學(xué)結(jié)果，綜合評估病情，注意藥物相關(guān)及疾病本身的并發(fā)癥。

  推薦意見六
  RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DM**s治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。
  意見描述：傳統(tǒng)合成DM**s是RA治療的基石，亦是國內(nèi)外指南共同認(rèn)可的一線藥物。隊(duì)列研究顯示，RA患者診斷第1年內(nèi)傳統(tǒng)合成DM**s藥物的累積使用量越大，關(guān)節(jié)置換時(shí)間越遲；早使用1個(gè)月，外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥。一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)用，即可達(dá)到治療目標(biāo)。安全性方面，基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應(yīng)輕、長期耐受性較好。此外系統(tǒng)評價(jià)顯示，甲氨蝶呤治療期間補(bǔ)充葉酸（劑量可考慮每周5 mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應(yīng)。
  個(gè)人解讀：甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，一般作為基礎(chǔ)用藥。小劑量應(yīng)用DM**s，不良反應(yīng)輕、長期耐受性較好。

  推薦意見七
  單一傳統(tǒng)合成DM**s治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DM**s進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)合一種生物制劑DM**s進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)合一種靶向合成DM**s進(jìn)行治療（2B）。
意見描述：經(jīng)甲氨蝶呤、來氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規(guī)范治療仍未達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合用藥。有研究報(bào)道，對早期疾病活動(dòng)度高的RA患者，傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)合治療可改善臨床癥狀和關(guān)節(jié)損害。對甲氨蝶呤反應(yīng)不足的RA患者，Meta分析顯示，聯(lián)合3種傳統(tǒng)合成DM**s（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動(dòng)度，其效果不低于甲氨蝶呤聯(lián)合一種生物制劑 DM**s 或聯(lián)合靶向合成DM**s。
    經(jīng)傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮延長治療時(shí)間，觀察療效。多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，對于經(jīng)傳統(tǒng)合成DM**s積極治療3-6個(gè)月仍不達(dá)標(biāo)的RA患者，延長治療時(shí)間，可進(jìn)一步提高臨床緩解率，且患者用藥安全性良好。
  個(gè)人解讀：單藥口服效果不行的患者，可以考慮聯(lián)合用或者換用其他的口服藥物，還可以聯(lián)合生物制劑或者靶向藥物。
  

  推薦意見八
  中/高疾病活動(dòng)度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DM**s聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。
意見描述：糖皮質(zhì)激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療RA。由于其副作用較大，因此在較長時(shí)間內(nèi)臨床醫(yī)師很少將糖皮質(zhì)激素用于治療RA。對中/高疾病活動(dòng)度的 RA 患者，在使用傳統(tǒng)合成DM**s的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（**≤10 mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協(xié)助傳統(tǒng)合成DM**s發(fā)揮作用。
我國的風(fēng)濕疾病研究顯示40.6%的RA患者不同程度地接受過糖皮質(zhì)激素的治療。橫斷面研究顯示，糖皮質(zhì)激素用藥不規(guī)范問題在我國仍然很突出，如：用藥療程過長（如大于6個(gè)月）的RA患者占70%；僅接受糖皮質(zhì)激素單藥治療的患者占11.3%。
  個(gè)人解讀：不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期使用，逐漸減藥。糖皮質(zhì)激素在RA治療中的使用仍需進(jìn)一步規(guī)范，特別是縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  推薦意見九
  RA患者在使用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s治療達(dá)標(biāo)后，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況討論是否停用（2C）。
  意見描述：基于長期使用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s的安全性，以及我國RA患者使用上述兩類藥物的經(jīng)濟(jì)承受力，在治療達(dá)標(biāo)后開始對其進(jìn)行逐漸減量，這在我國RA治療策略中具有重要意義。一般經(jīng)生物制劑DM**s或靶向合成DM**s 治療6個(gè)月左右可達(dá)標(biāo)；達(dá)標(biāo)后生物制劑DM**s減量的復(fù)發(fā)率低于直接停藥者，與不減量者的復(fù)發(fā)率相當(dāng)；有1/3-1/2的RA患者在停藥后1年內(nèi)仍處于臨床緩解或低疾病活動(dòng)度；停用靶向合成DM**s 者的疾病活動(dòng)度總體高于非停藥者，但同時(shí)有37%的患者停藥后1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。如果RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情、用藥情況，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等，與患者討論是否停用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s。
  個(gè)人解讀：一般情況下病情穩(wěn)定，就可以考慮減藥，病情長時(shí)間穩(wěn)定，就可以考慮停藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只要控制得好，是可以停藥的。

  推薦意見十
  建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（2C）。

  意見描述：患者教育對疾病的管理至關(guān)重要，有助于提高RA的治療效果。一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)幫助患者充分了解和認(rèn)識(shí)RA的疾病特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)其接受規(guī)范診療的信心，并提醒患者定期監(jiān)測與隨訪；另一方面，建議RA患者注意生活方式的調(diào)整。肥胖和吸煙不僅增加RA的發(fā)病率，也會(huì)加重RA的病情。研究顯示，合理飲食有助于RA患者的病情控制。每周堅(jiān)持1-2次的有氧運(yùn)動(dòng)（而非高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)），不僅有助于改善患者的關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。
  個(gè)人解讀：對病人的健康教育和管理也是非常重要的，臨床上不能夠僅僅是開藥，讓患者走人，更多的是需要給予一些生活上的指導(dǎo)。
 

 附錄：

作者：李俊華