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    在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的中心為冠心病患者行PCI是否安全可行，當(dāng)前的各指南、共識(shí)眾說紛紜。SCAI作為美國(guó)介入心臟病的專業(yè)學(xué)術(shù)組織，發(fā)表了專家共識(shí)，對(duì)無心臟外科待命的PCI作出了建議，他們認(rèn)為無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的中心需具備九大條件后方可為患者行PCI.而ACC/AHA頒布的PCI指南則明確規(guī)定，無心臟外科支持的情況下行PCI是Ⅲ類適應(yīng)癥，臨床實(shí)踐中不推薦。SCAI共識(shí)寫作組主席Dehmer表示，該共識(shí)并不是否定PCI指南，與PCI指南也無矛盾，制定這一共識(shí)有助于更好地開展工作，以前無專業(yè)機(jī)構(gòu)做過這項(xiàng)工作。而美國(guó)ACC和AHA兩個(gè)最大的心血管學(xué)會(huì)的主席明確表示反對(duì)這項(xiàng)專家共識(shí)。歐洲心臟學(xué)學(xué)會(huì)的指南認(rèn)為有或無心臟外科支持下的醫(yī)院行PCI無差別，而英國(guó)的PCI指南更加強(qiáng)調(diào)了有和無心臟外科支持下的醫(yī)院行PCI的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。

    “無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的PCI”相關(guān)meta分析及最新研究結(jié)果Singh PP等在2011年Am J Ther雜志上發(fā)表了在有/無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的醫(yī)院行非急診PCI的臨床結(jié)果的meta分析，該meta分析共納入4項(xiàng)研究，6817例患者，提取每項(xiàng)研究中的3個(gè)臨床終點(diǎn)事件，即院內(nèi)死亡、非致死性心肌梗死、需要緊急的心臟外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有/無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心在上述三大臨床終點(diǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面都是相似的（院內(nèi)死亡：RR 2.7;95%CI 0.6——12.9;P=0.18;非致死性心肌梗死：RR 1.3;95%CI 0.7——2.2;P=0.29;需要緊急CABG:RR 0.46;95%CI 0.06——3.1;P=0.43）。因此，該meta分析得出結(jié)論：在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心行擇期PCI治療安全可行。

    Singh M等在2011年JAMA上發(fā)表meta分析，探討有/無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的醫(yī)院行PCI的問題。他們檢索了1990年1月至2010年5月的文獻(xiàn)共1029篇，最終納入40篇高質(zhì)量的研究進(jìn)行分析。其中，急性心肌梗死行直接PCI的患者共124 074例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與有現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心相比，無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心在院內(nèi)死亡率（無vs.有：觀察到的風(fēng)險(xiǎn)4.6% vs. 7.2%;優(yōu)勢(shì)比[OR] 0.96;95%CI 0.88——1.05;I2=0%）和需要緊急CABG（所觀察到的風(fēng)險(xiǎn) 0.22% vs. 1.03%;OR 0.53;95%CI 0.35——0.79;I2=20%）方面并無明顯增加。行擇期PCI的患者共914 288例，院內(nèi)死亡率（所觀察到的風(fēng)險(xiǎn) 1.4% vs. 2.1%;OR 1.15;95%CI 0.93——1.41;I2=46%）和需要緊急CABG（所觀察到的風(fēng)險(xiǎn)，0.17% vs. 0.29%;OR 1.21;95%CI 0.52——2.85;I2=5%）方面亦無顯著差異。故得出結(jié)論：無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心行PCI不會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)死亡率和緊急搭橋率的增加。

    Zia MI等在2011年Can J Cardiol發(fā)表的meta分析納入9項(xiàng)直接PCI研究（106 089例患者）和7項(xiàng)非直接PCI研究（910 422例患者）。對(duì)于接受直接PCI的患者，結(jié)果同上；對(duì)于非直接PCI的患者，雖然結(jié)果相似，但納入研究存在異質(zhì)性，表明在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心其非直接PCI的結(jié)果存在實(shí)質(zhì)變異，故而他們建議在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心行PCI應(yīng)盡可能確保得到最佳PCI效果。

    Aversano T等發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)最新研究，是一項(xiàng)非劣效性研究，總共入選18 867例非直接PCI的患者，以3:1的比例隨機(jī)分到無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持組（14 149例）和有現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持組（4718例）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組6周的死亡率（0.9% vs. 1.0%,非劣效性：P=0.004）和9個(gè)月的MACE發(fā)生率（12.1% vs. 11.2%,非劣效性P=0.05）無顯著差異，而靶血管血運(yùn)重建率在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的醫(yī)院更高一些（6.5% vs. 5.4%,P=0.01）。

    綜上可看出，國(guó)際上是基本認(rèn)同在無現(xiàn)場(chǎng)心臟外科支持的中心開展PCI治療的，結(jié)果也安全可行。

    我國(guó)PCI指南建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)復(fù)雜病變患者共同制訂心肌血運(yùn)重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這類醫(yī)院，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”,對(duì)復(fù)雜3支或復(fù)雜左主干病變患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，讓患者有足夠時(shí)間做出選擇，充分尊重患者意愿。未設(shè)置心臟外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè)3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。