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    宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌。近年來，其發(fā)病率不斷上升，發(fā)病年齡漸趨年輕化，迫使醫(yī)療行為一方面要順應疾病發(fā)展趨勢，另一方面又要嚴格遵循診治原則，從而在保證治療效果的同時提高患者的生存質量（quality of life，QOL）。因此，作為腫瘤主要治療手段的外科手術發(fā)生了觀念性的變化，具體表現(xiàn)為：微創(chuàng)化、個性化、人性化和多元化。為滿足患者生育及生理功能需求，宮頸癌保留功能手術成為了研究熱點，本文就此予以綜述。

    1 宮頸癌保留

    生育功能的手術10%～15%的宮頸癌在生育期被診斷，其中不乏未生育的患者，傳統(tǒng)切除子宮的治療方法給患者的身心造成了致命的打擊。目前，保留患者生育功能的手術主要有宮頸錐切術、根治性宮頸切除術（radical trachelectomy，RT）以及根治性子宮切除術后輔以助孕技術。宮頸錐切術是一種古老的手術，有近180年的歷史，主要用于年輕未育的宮頸原位癌的治療，對于原位腺癌和微小浸潤癌的治療臨床上意見不一，因此在宮頸癌治療方面的作用是有限的。根治性宮頸切除術是近十余年來興起的一種治療宮頸癌的新術式，其最大優(yōu)點是治療宮頸癌的同時可以保留生育功能，其適應癥更加廣泛，因而受到臨床醫(yī)生的關注，患者的認可，被視為21世紀宮頸癌手術發(fā)展的標志。

    1.1 根治性宮頸切除術的指征

    作為一種高新技術，根治性宮頸切除術施術者必須具有豐富的外科手術（包括腹腔鏡及陰式手術）經驗，在嚴格掌握手術指征的前提下實施。

    手術適應癥：
    （1）渴望生育的年輕患者，且不存在不育的因素；
    （2）FIGO分期為IA2～IB1期；
    （3）陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內口上方有浸潤；
    （4）未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移；
    （5）無宮旁或宮體受累及血管或淋巴管浸潤等。

    值得注意的是下列情況不宜行此術：
    （1）對于宮頸原位癌，宮頸錐切術即可治療者不宜；
    （2）宮頸腫瘤累及血管和淋巴管者不宜；
    （3）FIGO分期≥IB2期者不宜；
    （4）宮頸管內口和子宮下段肌層有浸潤者不宜；
    （5）術中冰凍提示盆腔淋巴結或宮頸近端切緣陽性者不宜；
    （6）組織學為腺癌，診刮有子宮內膜癌可能的不宜。

    1.2 根治性宮頸切除術的手術方法和范圍

    根治性宮頸切除術分為陰式（laparoscopic vaginal radical trachelectomy，LVRT）和腹式（abdominal radical trachelectomy，ART）兩種，即Dargent術式和Smith術式，目前前者占主導，LVRT手術方法是先在腹腔鏡下行淋巴結清掃術，切除的淋巴送冰凍病理，如結果陰性則進行下一步根治性宮頸切除術，手術范圍：切除部分陰道和穹隆，近端部分主韌帶及80%的宮頸，留下的宮頸術中也要行病理檢查，確定無癌細胞殘留，再對保留的宮頸進行環(huán)扎，并將剩下的宮頸和陰道進行縫合銜接。沈鏗等報道以Dargent術式成功開展LVRT 16例，無手術并發(fā)癥發(fā)生。另有學者報道在開展Smith術式時對傳統(tǒng)方法中將子宮動脈切斷然后再吻合的方法進行改良，先將子宮動靜脈游離懸吊起來，再在其下方向外側推開輸尿管，能夠保證切除足夠范圍的宮旁組織，該法處理子宮血管，降低了手術復雜性，更符合子宮血供的生理需求。其改良的腹式廣泛性宮頸切除術是宮頸癌保留生育功能手術的另一種選擇，較傳統(tǒng)的Smith術式更簡便、實用、安全，較陰式手術視野更廣闊，宮旁切除范圍更理想，值得臨床借鑒。

    1.3 廣泛性宮頸切除術的術后妊娠問題

    根治性宮頸切除術的根本目的是保留生育功能，多數(shù)學者建議術后6個月妊娠，如自然受孕失敗，可考慮采用助孕技術。目前關于術后妊娠率的報道不一，Boss等曾對PUBMED數(shù)據(jù)庫1998-2005年報道的關于根治性宮頸切除術后妊娠方面的文獻共16篇355例進行分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術后妊娠率為70%（107/355），故妊娠結局是比較滿意的。但RT術后妊娠所面臨的實際問題是自發(fā)早產、流產率較高，文獻報道，RT術后妊娠早期流產發(fā)生率約為20%，晚期流產發(fā)生率為8%，早產發(fā)生率為29%，均高于普通人群。Plant等對行LVRT術的72例患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，早期流產率為16%，晚期流產率為4%，72%的患者可妊娠到晚期，但8%在<32周早產，14%在32～36周早產，78%孕足月剖宮產。國內有學者報道，對ⅠA-ⅠB2期的12例宮頸癌行LVRT術隨訪期內1例已經妊娠，無腫瘤復發(fā)病例。故根治性宮頸切除術是可行的，但術后妊娠應視為高危妊娠，早期密切監(jiān)護，中期選擇是否再次宮頸環(huán)扎，分娩方式選擇剖宮產為宜。

    2 宮頸癌保留器官功能

    手術100多年前Wertheim開創(chuàng)了根治性子宮切除術（radical hysterectomy，RH），作為早期宮頸癌的主要治療方式，五年存活率達到了75%～90%。如何在保證治愈率的同時有效地提高生存質量？近年來，宮頸癌保留器官功能手術引起關注，主要體現(xiàn)在三個方面：（1）對于育齡期婦女，術中保留卵巢以保留女性內分泌功能；（2）RH術同時行陰道延長術以滿足性生活所需；（3）保留盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve,PAN）以防止膀胱功能、直腸功能紊亂及性生活失調。

    2.1 宮頸癌患者保留卵巢手術

    臨床資料顯示卵巢分泌的性激素與宮頸癌的發(fā)生無明確的關系，梅泉等綜合國內外文獻報道宮頸癌卵巢總轉移率為0.12%～2.22%;大多數(shù)報道顯示宮頸腺癌轉移率<10%，而宮頸鱗癌卵巢轉移率<1%。目前認可的宮頸癌卵巢轉移的高危因素有
    （1）臨床分期：分期越高，轉移率越高，其中IB-ⅡA期轉移率較低；
    （2）病理類型：宮頸腺癌比鱗癌更易發(fā)生卵巢轉移。
    （3）腫瘤大小：腫瘤直徑>3cm卵巢轉移幾率增大；
    （4）淋巴管及血管浸潤：有浸潤者卵巢轉移機會多；
    （5）宮旁或宮體受侵犯或淋巴結轉移也是卵巢轉移的高危因素。
    因此宮頸癌保留卵巢（并行卵巢移位術）的適應癥是
    （1）宮頸鱗癌術后需放療者；
    （2）未絕經，年齡<45歲；
    （3）腫瘤直徑<3cm。
    （4）無宮體侵犯，無血管或淋巴管浸潤，無淋巴結轉移者。
    宮頸腺癌術中是否保留卵巢應慎重選擇。卵巢移位的方法是經腹或經腹腔鏡在廣泛性子宮切除術的同時進行，移位的卵巢一般固定在結腸旁溝外側，橫結腸下方，側上腹或乳房下。無論如何，決定行卵巢移位前最好行雙側卵巢剖視活檢，證實確無腫瘤卵巢轉移方可施術。一份調查報告顯示，中國宮頸癌患者5年生存率為79%，日本是72%，歐洲報道結果為62%，而同期宮頸癌卵巢轉移者的5年生存率僅為39.44%。國外曾報道6例宮頸癌根治術行卵巢移位因發(fā)現(xiàn)卵巢轉移而接受MEP（絲裂霉素C、依托泊苷及順鉑）化療，3例效果良好，2例在化療后2年復發(fā)，另1例病情進展迅速。總之，RH同時是否行卵巢移位術，除嚴格掌握適應癥外，還應充分征求患者意愿，因為宮頸癌卵巢轉移的患者預后不良是不爭的事實。

    2.2 宮頸癌根治術中行陰道延長術

    RH的手術范圍需要切除3～4cm的陰道壁，患者術后常出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄、縮短、彈性消失、分泌物減少、陰道干燥、內分泌改變等；加之術后嚴重的身心改變，導致患者產生性恐懼、性壓抑、性交困難。為盡量減少手術所造成的影響，目前常用延長陰道的方法加以解決。具體有結腸代陰道和腹膜代陰道兩種方法，后者簡單，易行，無排異反應，不易發(fā)生感染壞死，故臨床應用廣泛。術中將膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜切緣分別與陰道前、后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁與膀胱后壁腹膜用可吸收線連續(xù)縫合形成人工陰道頂端，此法陰道深度可達8～12cm。陰道延長術的適應癥為：（1）FIGO分期為IB1期；（2）腫瘤直徑<3cm;（3）無宮旁侵犯；（4）無陰道侵犯；（5）無血管或淋巴管侵犯。有報道對12例宮頸癌患者行腹腔鏡下RH，術中6例同時行陰道延長術，而另外6例常規(guī)行RH術，結果發(fā)現(xiàn)兩者手術時間、出血量、術后恢復等方面差異無顯著性，而術后6個月測定陰道長度差異有顯著性，前者平均7.8cm，后者平均4.5cm，前者性生活滿意度高于后者。故認為RH術中行陰道延長術可以改善術后性生活滿意度。

    2.3 系統(tǒng)保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）--保護膀胱功能手術

    根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，奠定了宮頸癌根治術的基礎，成為宮頸癌手術治療的經典，并作為婦科腫瘤醫(yī)生的手術程序指南，取得了較好的臨床效果，然而其術后并發(fā)癥較多，尤其是膀胱功能障礙，發(fā)生率70%～85%，臨床表現(xiàn)為感覺喪失，儲尿及排尿功能失調，尿失禁，膀胱內壓力不穩(wěn)定等，嚴重影響了患者的生活質量。RH術中PAN的損傷是造成盆腔臟器功能障礙的主要原因。1921年Okabayashi最早提出盆腔神經保留手術，主要用于直腸癌及前列腺癌根治術，近十余年，婦科學界重視并開展了SNSRH的研究。

    2.3.1 盆腔自主神經的生理與解剖

    2.3.1.1 盆腔自主神經的生理

    盆腔自主神經包括交感神經和副交感神經兩部分，交感神經使膀胱逼尿肌松弛，內括約肌收縮，抑制排尿；副交感神經則使逼尿肌收縮，促進排尿；副交感神經中斷導致膀胱收縮功能障礙，敏感性下降，造成尿潴留；交感神經中斷，導致順應性降低，充盈障礙；去交感神經可能導致膀胱頸機能不全，尿失禁。

    2.3.1.2 盆腔自主神經的解剖

    女性盆腔內，腹下神經（交感神經）起自T10～T12,走行于腹主動脈旁前方，經骶前分成兩支，移行于輸尿管下方，緊貼直腸系膜到達盆腔子宮動脈水平，在此處腹下神經支與起自S2～S4骶前孔發(fā)出的盆內臟神經叢（副交感神經）交匯形成盆腔神經叢，走行于直腸前外側，分支經宮頸和陰道側壁到達膀胱底，分別支配子宮、直腸、膀胱、陰道、陰蒂。

    2.3.2 SNSRH關鍵步驟及RH中易損傷PAN的操作

    2.3.2.1 保留神經的關鍵步驟

    保留神經手術的原則是在不影響手術切除范圍的前提下盡可能多地保留盆腔神經，其關鍵步驟是：
    （1）完成盆腔淋巴結清掃后，僅分解離斷主韌帶血管部，保留神經部；
    （2）于直腸旁間隙直腸側識別和保留腹下神經；
    （3）仔細處理直腸陰道韌帶，避免損傷盆叢神經；
    （4）常規(guī)分離膀胱子宮韌帶前鞘，下推膀胱，側移子宮，識別沿膀胱子宮韌帶后鞘走行的盆腔神經叢膀胱支予以保留。

    2.3.2.2 RH易損傷PAN的操作

    主要有以下幾處：
    （1）盆后壁切除宮骶韌帶時損傷腹下神經；
    （2）清掃髂內靜脈內側和子宮深靜脈周圍淋巴結時，損傷盆內臟神經；
    （3）離斷膀胱子宮韌帶時，損傷盆神經叢膀胱支；
    （4）切除宮骶韌帶、直腸陰道韌帶和陰道時，損傷盆神經叢。

    2.3.3 盆腔自主神經的辨認和神經分離方法

    2.3.3.1 盆腔自主神經的辨認

    在SNSRH的早期研究中，術者主要通過解剖學標志辨認盆腔自主神經，如Hockel以膀胱下動脈為標志尋找神經，Possover以直腸中動脈為標志辨認并保留神經，國內李斌等則利用直腸中動脈、岡林間隙、第四間隙及輸尿管系膜等一系列解剖學標志做參考保留神經；Fujii等則采用放大鏡在將視野放大2.5倍的情況下尋找分離神經；Katahira等報道，RH術中電刺激盆腔內臟神經監(jiān)測膀胱壓力變化，可作為一種便捷高效的判斷方法；陳春林報道用電刺激方法刺激神經的同時監(jiān)測神經支配的膀胱逼尿肌的肌電活動是最直接有效的保留神經方法；另一項最新研究表明利用神經定位系統(tǒng)協(xié)助標識和保留副交感盆叢使直接定位引導下分離神經成為可能。

    2.3.3.2 神經分離方法

    方法有：
    （1）吸脂技術：1998年國外即有報道，Raspagliesi等通過一種超聲抽吸器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）吸去主韌帶的脂肪組織，暴露神經和血管，可將主韌帶從盆壁完全離斷；
    （2）腹腔鏡技術：Possover等行腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術保留神經，鏡下放大7倍切除主韌帶，保留神經效果好。

    2.3.4 SNSRH的臨床資料及療效觀察

    SNSRH起源于40多年前，近十年，研究更加廣泛深入，臨床資料證實該技術能成功地保護膀胱功能而不影響手術效果。尿動力學檢測及膀胱殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）是評價膀胱功能恢復的兩大指標。Raspagliesi等對23例宮頸癌患者行SNSRH平均需時219′，平均出血量為489ml，平均住院時間為10天，術后4天，10例患者可自主排尿，9例殘余尿量（PVR）<100ml，術后第5天，15例患者恢復自主排尿能力；Charoendwan等對21例FIGO分期ⅠB～ⅡA宮頸癌及1例Ⅱ期子宮內膜癌患者行SNSRH，術后7天拔尿管，36%的患者PVR<100ml，27%的患者PVR<50ml，術后14天82%的患者PVR<100ml，77%的患者PVR<50ml;張勇等對ⅠA2～ⅡA期患者35例分成SNSRH組17例，RH組18例進行對比研究，結果SNSRH組手術時間（336±17）′，長于RH組的218′，出血量SNSRH組為（301±12.5）ml。與RH組（255±33.3）ml比較差異無顯著性，術后7天，SNSRH組PVR<100ml比例為64%，高于RH組的11%。SNSRH組留置尿管時間（10±3.0）天明顯短于RH組（23±5.4）天?？傊?，SNSRH對膀胱功能的保護是有效的，但尚有許多問題未解決，如術前如何選擇保留神經的臨床適應癥；SNSRH術中規(guī)范化操作標準及評價保留神經的準確方法和程度；術后對腫瘤遠期復發(fā)率、患者的生存率影響等，故仍需大樣本隨機的前瞻性的對照實驗對相關問題進行深入的研究和探討。（中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志 2012年7月10卷7期 蘇 玲 安徽省立新安醫(yī)院婦產科）