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時(shí)隔10年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》迎來(lái)重新修訂，最大亮點(diǎn)是手術(shù)權(quán)限不再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

時(shí)隔10年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》迎來(lái)重新修訂。今天（12月19日）國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），并決定自印發(fā)之日起施行。同時(shí)，2012年8月原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》廢止。《辦法》最大亮點(diǎn)是手術(shù)權(quán)限不再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

為什么要實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理？

正如《辦法》所言，手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開(kāi)展去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學(xué)操作的醫(yī)療技術(shù)。

對(duì)于患者而言，手術(shù)無(wú)疑具有兩面性，即既有診治疾病積極一面，也有造成損害消極一面，因此，《辦法》規(guī)定，手術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)臨床研究論證且安全性、有效性確切。而實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過(guò)程。

顯然，對(duì)于患者來(lái)講，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理是為了保障安全，維護(hù)權(quán)益，而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，既是法律的要求，也是規(guī)范手術(shù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量的需要。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對(duì)于違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》更是對(duì)手術(shù)分級(jí)管理提出了明確具體的要求。該《辦法》第十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。手術(shù)管理按照國(guó)家關(guān)于手術(shù)分級(jí)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)權(quán)限。

為什么要規(guī)定手術(shù)權(quán)限不再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤？

與十年前試行版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》相比，新修訂的《辦法》最大的亮點(diǎn)是手術(shù)權(quán)限不再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

至于為什么要做出這一調(diào)整？在官方發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》解讀中指出，既往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤的醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理模式，已不適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的要求。

這里回顧一下原試行版中的相關(guān)規(guī)定。原試行版第二章“手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理”第七條規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展與其級(jí)別和診療科目相適應(yīng)的手術(shù)（第八條）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，獲得第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格后，方可開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)（第九條）。三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)。一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開(kāi)展一、二級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。（第十條）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生保健所、門(mén)診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，原則上不得開(kāi)展本辦法規(guī)定的手術(shù)。（第十三條）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機(jī)構(gòu)專(zhuān)家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（第十六條）對(duì)于“未取得相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的”，衛(wèi)生行政部門(mén)不得準(zhǔn)予其開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別手術(shù)；已經(jīng)準(zhǔn)予開(kāi)展的，應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其停止開(kāi)展。（第二十一條）

至于為什么說(shuō)“既往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤的醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理模式，已不適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的要求”。筆者認(rèn)為，可能主要基于以下三個(gè)原因：

一是這一模式，極大限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展，不利于基層人員進(jìn)修返回后業(yè)務(wù)技術(shù)的開(kāi)展，也不利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高和病人就近就診治療。

基于此，《辦法》在建立手術(shù)授權(quán)制度時(shí)提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評(píng)估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱(chēng)、職務(wù)掛鉤。

二是這一模式，不符合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。近年來(lái)，國(guó)家政策鼓勵(lì)組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院高水平醫(yī)生下沉基層對(duì)口支援，但如果繼續(xù)按照手術(shù)與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，很多專(zhuān)家下基層不能在基層醫(yī)院開(kāi)展高水平手術(shù)。

三是從優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、提高縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力“千縣工程”等來(lái)看，其共同的目標(biāo)都是促進(jìn)服務(wù)能力提升，鼓勵(lì)基層上等達(dá)標(biāo)，而這一模式顯然也不利于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，形成了實(shí)際上的阻礙。

確保手術(shù)安全，《辦法》強(qiáng)調(diào)了哪些要求？

一是突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)分級(jí)管理中的主體責(zé)任。

《辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理承擔(dān)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級(jí)管理目錄，進(jìn)行分級(jí)管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理的第一責(zé)任人；手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室手術(shù)分級(jí)管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，具體工作由醫(yī)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)。并對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織和各科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組的主要職責(zé)進(jìn)行了明確。

二是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度體系的建立與嚴(yán)格執(zhí)行。

《辦法》要求根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)不同，將手術(shù)分為一、二、三、四共四個(gè)等級(jí)。為確保手術(shù)安全，《辦法》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)信息報(bào)告制度、手術(shù)分級(jí)公示制度、手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度、手術(shù)授權(quán)制度、手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估和手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度、手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度、緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)的管理制度、四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度、手術(shù)隨訪制度、手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估制度、手術(shù)分級(jí)管理督查制度，應(yīng)當(dāng)完善手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告制度，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)圍手術(shù)期死亡病例討論管理等13個(gè)制度。

同時(shí)要求，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，全面掌握科室對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行與落實(shí)情況，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查，重點(diǎn)核查手術(shù)權(quán)限、限制類(lèi)技術(shù)、急診手術(shù)和本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)情況。

三是強(qiáng)化了衛(wèi)生健康行政部門(mén)的事中事后監(jiān)管職能。

《辦法》要求縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理的日常監(jiān)測(cè)與定期評(píng)估，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)情況和評(píng)估結(jié)果，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，糾正手術(shù)分級(jí)管理混亂的情況，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管約束力。

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