腦動脈狹窄最新治療方法之介入治療
2018-12-24 15:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張芃
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 作為腦卒中發(fā)生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
中國占據(jù)世界1/5的人口，隨之而來的也是巨大的老齡化人口，腦卒中成為中國近些年來越來越常見的疾病。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。腦血管的狹窄當(dāng)前被認為是缺血性腦卒中的主要原因，且狹窄程度的加重，伴隨癥狀也是不斷加重。之前對于腦血管狹窄在臨床上采用擴血管、擴容、醒腦藥物治療，主要針對輕度缺血性腦卒中，對重度腦卒中的療效欠佳，于是血管介入治療的發(fā)展為此提供了新的治療契機。
介入在中國的發(fā)展時間并不長，血管介入治療是指在血管上創(chuàng)建直徑幾毫米的小通道，對于病變局部進行針對性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發(fā)癥更少，現(xiàn)運用在腦部病變的治療變得越來越廣泛[1]。當(dāng)前對于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對顱內(nèi)動脈狹窄和顱外動脈狹窄兩個方面應(yīng)用最多。
對于顱內(nèi)動脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個方面：①溶栓治療：臨床上大動脈栓塞引起的死亡率會更高，大動脈伴發(fā)血管閉塞出現(xiàn)致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關(guān)鍵點，血管內(nèi)溶栓治療包括靜脈內(nèi)溶栓、動脈內(nèi)溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓，因急性腦缺血多發(fā)生在靜脈，從而靜脈內(nèi)溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發(fā)病時間小于6小時，進行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現(xiàn)，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進行，動脈溶拴在睡眠中治療的療效時間延遲，在睡眠中治療較少運用，而動脈與靜脈聯(lián)合溶栓的效果目前再通率并沒有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現(xiàn)栓塞引起癥狀時，已經(jīng)超過3小時，已經(jīng)錯過了溶栓最佳的時期。為了解決此問題，取栓治療孕育而生，當(dāng)前動脈取栓最為常用。運用精準(zhǔn)，簡便的取栓器是取栓成功的重要一環(huán)，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點用于大腦近端血管療效好，對于遠端，大動脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄋ幬?，其有效率可以提?8%[4]。最近研制出現(xiàn)的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對醫(yī)生手術(shù)的要求很好，當(dāng)前在國內(nèi)使用較少。美國及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對于大腦微循環(huán)產(chǎn)生的血栓取栓率高，并發(fā)癥少，對于急性缺血性腦卒中療效可以達到85%。
對于顱外動脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術(shù)治療：①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在中度以上頸動脈狹窄的治療上療效要優(yōu)于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現(xiàn)已經(jīng)成為頸動脈狹窄的首選治療方式。目前頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)方式分為兩種即翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。相比于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷率，再發(fā)腦卒中的產(chǎn)生率降低23%,術(shù)后癥狀緩解更快。②頸動脈血管成形及支架置入術(shù)是當(dāng)前新創(chuàng)的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，相比于傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)療效更快，并發(fā)癥更少，但是其缺點在于必須要先進行腦保護治療，加用腦保護裝置，特別是遠端腦保護裝置使用。頸動脈血管成形及支架置入術(shù)多應(yīng)用于48小時內(nèi)發(fā)生的頸動脈狹窄患者，在48小時之后不建議使用[6]，會增加圍手術(shù)期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發(fā)生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
參考文獻
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
圖片來源：123RF
介入在中國的發(fā)展時間并不長，血管介入治療是指在血管上創(chuàng)建直徑幾毫米的小通道，對于病變局部進行針對性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發(fā)癥更少，現(xiàn)運用在腦部病變的治療變得越來越廣泛[1]。當(dāng)前對于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對顱內(nèi)動脈狹窄和顱外動脈狹窄兩個方面應(yīng)用最多。
對于顱內(nèi)動脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個方面：①溶栓治療：臨床上大動脈栓塞引起的死亡率會更高，大動脈伴發(fā)血管閉塞出現(xiàn)致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關(guān)鍵點，血管內(nèi)溶栓治療包括靜脈內(nèi)溶栓、動脈內(nèi)溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓，因急性腦缺血多發(fā)生在靜脈，從而靜脈內(nèi)溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發(fā)病時間小于6小時，進行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現(xiàn)，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進行，動脈溶拴在睡眠中治療的療效時間延遲，在睡眠中治療較少運用，而動脈與靜脈聯(lián)合溶栓的效果目前再通率并沒有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現(xiàn)栓塞引起癥狀時，已經(jīng)超過3小時，已經(jīng)錯過了溶栓最佳的時期。為了解決此問題，取栓治療孕育而生，當(dāng)前動脈取栓最為常用。運用精準(zhǔn)，簡便的取栓器是取栓成功的重要一環(huán)，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點用于大腦近端血管療效好，對于遠端，大動脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄋ幬?，其有效率可以提?8%[4]。最近研制出現(xiàn)的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對醫(yī)生手術(shù)的要求很好，當(dāng)前在國內(nèi)使用較少。美國及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對于大腦微循環(huán)產(chǎn)生的血栓取栓率高，并發(fā)癥少，對于急性缺血性腦卒中療效可以達到85%。
對于顱外動脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術(shù)治療：①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在中度以上頸動脈狹窄的治療上療效要優(yōu)于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現(xiàn)已經(jīng)成為頸動脈狹窄的首選治療方式。目前頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)方式分為兩種即翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。相比于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷率，再發(fā)腦卒中的產(chǎn)生率降低23%,術(shù)后癥狀緩解更快。②頸動脈血管成形及支架置入術(shù)是當(dāng)前新創(chuàng)的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，相比于傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)療效更快，并發(fā)癥更少，但是其缺點在于必須要先進行腦保護治療，加用腦保護裝置，特別是遠端腦保護裝置使用。頸動脈血管成形及支架置入術(shù)多應(yīng)用于48小時內(nèi)發(fā)生的頸動脈狹窄患者，在48小時之后不建議使用[6]，會增加圍手術(shù)期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發(fā)生率的大國，我國的腦卒中的治療在科技的進步前提下得到了顯著提升，介入治療的運用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來的時間里，臨床運用將會越來越廣泛。
參考文獻
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
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