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    醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的門(mén)檻正在一步步放寬。7月22日，北京市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，將放開(kāi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)數(shù)量限制，并無(wú)需第一執(zhí)業(yè)單位審批。為醫(yī)生松綁，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是撬動(dòng)醫(yī)療體制改革的支點(diǎn)。近日，原廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在其博客中談?wù)摿怂尼t(yī)改思路：醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺(tái)，醫(yī)生是為患者提供服務(wù)的主體；患者跟醫(yī)生走。

    讓醫(yī)生從單位人轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)人，從而撬動(dòng)醫(yī)改，廖新波提出了10項(xiàng)建議。

    第一，為醫(yī)生松綁是第一步。所謂的松綁就是改變現(xiàn)在醫(yī)生“單位人”的身份。醫(yī)生從身份管理過(guò)渡到崗位管理是***的頂層設(shè)計(jì)，與事業(yè)單位改革同步推進(jìn)，“單位人”的各項(xiàng)福利將全面社會(huì)化。對(duì)于公立醫(yī)院的“單位人”來(lái)說(shuō)，福利社會(huì)化之后，沒(méi)有肢體內(nèi)外之分，基本趨于同工同酬，也就是說(shuō)，公立醫(yī)院將被徹底轉(zhuǎn)變尋租式“金飯碗福利”的留人觀念，通過(guò)社會(huì)公開(kāi)***醫(yī)護(hù)人員。——這就是醫(yī)生成為“社會(huì)人”的基礎(chǔ)。而在基礎(chǔ)建立之后，以下改革勢(shì)必要同步進(jìn)行。

    第二，支付制度走向國(guó)際化和轉(zhuǎn)向尊重醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。支付制度按醫(yī)生、醫(yī)院服務(wù)（含護(hù)理、非醫(yī)技性等服務(wù)的成本）、檢查檢驗(yàn)三部分為投保者支付。建議醫(yī)保對(duì)醫(yī)生的診金支付標(biāo)準(zhǔn)：首診50,復(fù)診40,或/和按年資、專業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)程度支付。通過(guò)這種支付改革使醫(yī)生的醫(yī)療行為與醫(yī)院的“創(chuàng)收”脫鉤，與藥品、衛(wèi)生材料和檢查檢驗(yàn)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。能開(kāi)什么藥和不能開(kāi)什么藥，完全按醫(yī)生的資質(zhì)與所獲得的準(zhǔn)入，不受醫(yī)院的級(jí)別和基本藥物制度的限制?；颊呖梢栽谌魏斡匈Y質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房做檢查或取藥。

    第三，推行第三方檢查檢驗(yàn)和對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)資質(zhì)進(jìn)行技術(shù)認(rèn)證和定期校驗(yàn)，全面實(shí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。目前很多醫(yī)院沒(méi)有參加質(zhì)控和質(zhì)量認(rèn)證，像金域這樣經(jīng)過(guò)國(guó)際和國(guó)內(nèi)質(zhì)量認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證的機(jī)構(gòu)不多。金域走的就是專業(yè)化、集約化、標(biāo)準(zhǔn)化的高質(zhì)量低成本的路子。這種模式將大大方便患者，也將提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，減少醫(yī)保的支出，更是為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)如虎添翼。

    第四，限制800床以上的大型醫(yī)院的門(mén)診。這一點(diǎn)最為院長(zhǎng)們和患者質(zhì)疑。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，限制大醫(yī)院的門(mén)診不是沒(méi)有門(mén)診，而是門(mén)診下沉了。其實(shí)國(guó)際上，大醫(yī)院不是以門(mén)診為主這一點(diǎn)很多院長(zhǎng)都明白，但是因?yàn)槟壳霸洪L(zhǎng)們?cè)?ldquo;市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)”,不得不大小通吃。但是，限制公立醫(yī)院無(wú)限制的擴(kuò)張是當(dāng)前國(guó)策，***锏就是實(shí)行醫(yī)生社會(huì)化和支付制度的改革。只有對(duì)醫(yī)生松綁了，并控制醫(yī)院的規(guī)模，醫(yī)生才有出路，才會(huì)下基層。因此，全面開(kāi)放二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診，虛位以待。

    第五，醫(yī)院與醫(yī)生實(shí)行契約化管理。職位分全職與***。我建議，研究型的以全職為主，臨床型的以***為主，契約期從一年到五年不等。公立醫(yī)院的契約條文要基本統(tǒng)一。我認(rèn)為，契約建立的同時(shí)，契約精神也隨之建立。沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生不可***行醫(yī)。如果**是真心要推這項(xiàng)工作的，那么就需對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行剛性較強(qiáng)的規(guī)定：在公立醫(yī)院的員工中，全職醫(yī)生人數(shù)不得多于20%.注意：所謂的全職只是醫(yī)生依然在“社會(huì)人”的狀態(tài)下、在一間醫(yī)院任職的狀態(tài)，同樣有契約的要求。同時(shí)**要保證公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備的投入。

    第六，人事制度和職稱制度的改革也必須同步或加快進(jìn)行。其實(shí)對(duì)于職稱，大家都知道是怎么回事，無(wú)非就是英語(yǔ)加論文嘛?，F(xiàn)行的職稱制度幾乎沒(méi)有太多的積極作用，反而制造了尋租和弄虛作假的機(jī)會(huì)。實(shí)行醫(yī)生社會(huì)化，醫(yī)生可以選擇自己的價(jià)值定位，或研究，或臨床。從事研究的，當(dāng)然就是他出多少成果、寫(xiě)多少有用的文章以及使多少科研轉(zhuǎn)化為臨床；從事臨床工作的，則主要是根據(jù)應(yīng)用多少適宜技術(shù)和必備技術(shù)，以此來(lái)決定他對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)。因此，讀不讀論文，寫(xiě)不寫(xiě)論文完全是執(zhí)業(yè)的要求。尤其是現(xiàn)在晉升職稱所要求的科研立項(xiàng)，大多屬于勞民傷財(cái)之舉！只有集中精力、財(cái)力、能力與人才，才可以使中國(guó)醫(yī)學(xué)研究走在世界的前沿。

    第七，建立有效的監(jiān)督制度。監(jiān)督、處罰是保證制度實(shí)行最重要的手段。通過(guò)嚴(yán)厲的監(jiān)管，建立醫(yī)療體系的誠(chéng)信體系，凡有欺騙、欺詐、套現(xiàn)、回扣、提成等等的行為，一旦發(fā)現(xiàn)，不管是醫(yī)生還是患者，都要受到嚴(yán)厲處罰。在監(jiān)管體系里，信息網(wǎng)絡(luò)是有力的工具，醫(yī)保部門(mén)是最重要的監(jiān)督部門(mén)，衛(wèi)計(jì)委門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、紀(jì)檢部門(mén)也是執(zhí)法主體，社會(huì)團(tuán)體則是提高與規(guī)范專業(yè)人員自律、自治的主體。

    第八，建立院長(zhǎng)職業(yè)化管理體系。這是新方案提出的。目前我們的院長(zhǎng)并非“職業(yè)化”,而是“單位化”,總以為醫(yī)院是我院長(zhǎng)個(gè)人的，我們都是醫(yī)院的主人翁。錯(cuò)了！公立醫(yī)院其實(shí)是人民的，是**應(yīng)該辦好的。我們只是雇員，都是“賣技術(shù)”的。這種根深蒂固的“永遠(yuǎn)的院長(zhǎng)”觀念影響著公立醫(yī)院的發(fā)展，也影響著社會(huì)辦醫(yī)。

    第九，建立守門(mén)人制度。首診制是國(guó)際最通常的規(guī)則，也是最好的辦法。過(guò)度自由地看病會(huì)極度浪費(fèi)醫(yī)療資源，也是造成醫(yī)生和患者上游的根本原因。在社區(qū)的醫(yī)生，可以是區(qū)域醫(yī)療的醫(yī)生，也可以是跨地域的簽約醫(yī)生。醫(yī)生除了為病人制定醫(yī)療方案或執(zhí)行醫(yī)療方案，還有健康教育的職能。醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)送到區(qū)域內(nèi)或簽約的?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院。當(dāng)然，“守門(mén)人”的責(zé)任考核要建立，假如是不負(fù)責(zé)任地轉(zhuǎn)送患者，那么將會(huì)受到解約的處罰。我們需要清楚地認(rèn)識(shí)到，中國(guó)的醫(yī)生數(shù)量可能不足，但是更重要的是分布不均。這種分布不均的主要原因在于薪酬制度不合理。所以，薪酬制度需要完善：凡參加醫(yī)保體系的醫(yī)生都是經(jīng)過(guò)認(rèn)證的和接受監(jiān)督的，所以不管醫(yī)生在哪里，都是基本一致的薪酬；一旦違約，則解約。

    第十，適度放寬基層醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入。技術(shù)的安全主要是靠環(huán)境和掌握技術(shù)的人來(lái)保障。很多成熟的技術(shù)不一定要大醫(yī)院才能進(jìn)行。只要人和環(huán)境達(dá)到要求，就應(yīng)該給予準(zhǔn)入，這是世界規(guī)律。反而應(yīng)該限制公立醫(yī)院的大型設(shè)備數(shù)量。這種限制既可減少不必要的檢查，也可以使醫(yī)生不留戀大醫(yī)院的設(shè)備，畢竟檢查只是醫(yī)生的輔助診斷手段，而且在哪里檢查，結(jié)果應(yīng)該是一致的。相反，有了技術(shù)開(kāi)展的平臺(tái)，醫(yī)生在哪里施展都是一樣的。

    廖新波說(shuō)，醫(yī)生成為社會(huì)人，不會(huì)亂，如果會(huì)亂，就是心亂和制度不完善；給醫(yī)生松綁意味著患者受益，患者無(wú)需再擠大醫(yī)院，亂吃藥、亂檢查的情況將得到控制，大量的時(shí)間、精力、人力、物力都將得到節(jié)約；此外，醫(yī)生的價(jià)值得到社會(huì)認(rèn)可；而醫(yī)療資源在市場(chǎng)的推動(dòng)下也將得到平衡。