其他檢查沒什么了，全身沒有出血點、蜘蛛痣、肝掌（這些提示肝硬化），皮膚黏膜也沒有黃染。從體格檢查來看，患者應(yīng)該是個膽囊炎。尤其是當醫(yī)生聽老黃說自己有十幾年的慢性膽囊炎病史時，醫(yī)生更加懷疑是急性膽囊炎了，膽囊炎發(fā)作時會有右上腹痛，還會有發(fā)熱，而且墨菲征也是陽性的。
做個腹部B超吧，同時抽個血，化驗血常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半等。醫(yī)生建議。老黃都同意。既然來醫(yī)院了，檢查肯定是免不了的。腹部B超看到有肝內(nèi)低回聲，提示肝囊腫。膽囊壁增粗，但是沒看到膽囊、膽管結(jié)石。抽血結(jié)果也出來了，血常規(guī)看到白細胞計數(shù)偏高一點，而乙肝兩對半都是陰性的，證明老黃從來沒有感染過乙肝，也沒有乙肝。肝功能則看到轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，ALT 110U/L，AST 80U/L。這些都符合膽囊炎的表現(xiàn)。有了上述結(jié)果，醫(yī)生就更加傾向于膽囊炎、肝囊腫診斷。膽囊炎是感染引起的，細菌在膽管、膽囊興風(fēng)作浪，引起腹痛、墨菲征陽性等，轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細胞有損傷，因為這些轉(zhuǎn)氨酶平時都是儲存在肝臟細胞內(nèi)的，當肝臟細胞破壞時這些轉(zhuǎn)氨酶就會流出來，我們抽血化驗就能看到它們升高。所以抗感染治療是必須的，醫(yī)生給用了抗生素。患者胃口不好，吃東西不多，所以也要適當補充些液體。由于患者有腹痛，醫(yī)生也用了些解除膽道痙攣的藥物，山莨菪堿，能解痙止痛，是醫(yī)院常用藥物?；颊咿D(zhuǎn)氨酶升高，也用了一些保肝降酶藥物。1個星期后，患者在病房發(fā)生精神錯亂了，說胡話，而且感覺整個人很欣快激動，吐詞不清。
醫(yī)生還是有經(jīng)驗的，立即懷疑會不會是肝性腦病了。畢竟患者轉(zhuǎn)氨酶是升高的，肝臟是有損傷的，肝臟損傷到一定程度，肝功能障礙嚴重了，就可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝異常，要知道肝臟是人體的加工、代謝工廠，一旦肝功能障礙，人體很多代謝出來的有害物質(zhì)是無法代謝排泄的，比如會出現(xiàn)氨中毒，各種有毒物質(zhì)會影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列腦功能障礙表現(xiàn)，比如性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等，這就是肝性腦病。
要進一步確認是不是肝性腦病，醫(yī)生選擇做一個很簡單的檢查。
那就是讓患者站立，伸出雙臂放平，如果腕關(guān)節(jié)上下震顫類似鳥翼撲動時，就是撲翼樣震顫。撲翼樣震顫，往往提示肝功能嚴重障礙導(dǎo)致的大腦神經(jīng)病變。醫(yī)生這回嚇壞了，本來情況還不錯的一個患者，治療一個星期，竟然越來越差，今天甚至還出現(xiàn)精神錯亂。即便家屬不鬧，醫(yī)生心理也是忐忑不安了。更何況，家屬已經(jīng)質(zhì)問起來了。為什么會這樣，是不是用藥有問題？如果有什么差錯，你們得負責(zé)。家屬已經(jīng)撂下狠話了。先不追責(zé)，我們先把原因搞清楚，好么。領(lǐng)導(dǎo)出面解釋了。趕緊抽血，重新化驗肝功能、腎功能，復(fù)查腹部B超等。院領(lǐng)導(dǎo)給管床醫(yī)生安排任務(wù)。衛(wèi)生院所有人都膽戰(zhàn)心驚，連檢驗科的人員都提心吊膽，這回大家惹事了。結(jié)果出來了，轉(zhuǎn)氨酶比之前明顯升高了，B超提示有腹水，而且似乎看到肝內(nèi)占位，這個東西跟之前一樣，但換了個人看的B超，他給的診斷是肝內(nèi)占位，至于是什么性質(zhì)就不好說了，肝癌？肝血管瘤？肝膿腫？肝囊腫？還是其他？不知道。建議上級醫(yī)院檢查。
醫(yī)生決定，不管是什么性質(zhì)的肝占位。患者目前這個情況，真考慮肝性腦病了，而要診斷肝性腦病，需要借助血氨檢查、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查，我們醫(yī)院并沒有開展這些項目，所以沒辦法確認。但不確認肝性腦病，也要治療啊，總不能干瞪眼。院領(lǐng)導(dǎo)說了。于是按照肝性腦病原則給了些治療，包括糾正電解質(zhì)酸堿平衡、用了乳果糖、繼續(xù)抗感染治療等。為什么用乳果糖呢？解釋一些，簡單來講，口服乳果糖到達結(jié)腸后會被分解為乳酸、乙酸等，這是酸性物質(zhì)，能夠減少腸道細菌產(chǎn)氨，氨是堿性的。乳果糖治療肝硬化、肝性腦病是療效確切的，衛(wèi)生院這個做法是非常正確的。到了第二天，患者出血了吐血，還有黃疸，并且出現(xiàn)短暫昏迷。鮮血從患者口中涌出，家屬驚魂失色，趕緊呼喚醫(yī)生救命。醫(yī)生過來后，也沒有很好的止血辦法，只能用些止血藥，別的手段沒了。為什么會吐血呢，究竟是嘔血（消化道出血）、還是咯血（呼吸道出血），沒人知道。大家估計是消化道出血，因為似乎吐出來的血液里面有些食物殘渣。醫(yī)生忙前忙活，幾波人出出入入搶救室，所有院領(lǐng)導(dǎo)都回來了。家屬這時候問，能不能往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)？醫(yī)生這才反應(yīng)過來，趕緊聯(lián)系上級醫(yī)院，說有危重病人，要轉(zhuǎn)過去。然后把大致情況告知了對方。到了上級醫(yī)院時，已經(jīng)是接近凌晨了。這里的醫(yī)生接診病人后，迅速收入了ICU。一邊用止血藥，一邊請胃鏡過來判斷止血，一邊抽血化驗。沒有人敢拖沓。抽血結(jié)果又出來了，轉(zhuǎn)氨酶更高了，將近1000U/L，終于可以查血氨了，血氨110μmol/L，這個值很高了，醫(yī)生說要高度懷疑肝性腦病，或者說，患者就是肝性腦病。
最常見的原因是患者有肝硬化，或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了，衛(wèi)生院沒有得查，一來到上級醫(yī)院，就給查了，之前應(yīng)該查卻沒查的一次性都給查了。甲胎蛋白356ng/ml，這個數(shù)值超出正常范圍了，但不算太高。
一般認為甲胎蛋白超過400以上，就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高，不代表就是肝癌，大家要知道。肝癌細胞會分泌甲胎蛋白，其他一些生殖系統(tǒng)腫瘤細胞也會分泌甲胎蛋白，就連慢性肝炎的肝細胞也可能分泌甲胎蛋白，所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。上級醫(yī)院的醫(yī)生當然知道這點。
但甲胎蛋白還是有很大意義的，必須要警惕肝癌啊。醫(yī)生說。馬上再做一個B超，本來可以直接做CT的，但是B超太方便了，而且無創(chuàng)、快捷、方便，還是選擇做了。B超看到腹腔大量腹水，肝內(nèi)占位。糟糕了，腹水比之前更多了，要么是肝硬化導(dǎo)致的腹水，要么可能是肝癌破裂導(dǎo)致的出血。最可能還是腹水，因為患者的血紅蛋白沒有下降，不像出血?；颊咭矝]有失血性休克的表現(xiàn)。再說，如果真的是有肝癌，并且肝癌破裂的話，B超應(yīng)該看得出來的。為了進一步看清楚這個肝內(nèi)占位是什么，病人被轉(zhuǎn)運過去做了CT。一開始衛(wèi)生院的B超認為是個肝囊腫。后來病情進展后，復(fù)查B超認為是個肝內(nèi)占位（不一定就是肝囊腫，可能是別的，比如肝癌）。患者又似乎不像肝癌，為什么呢。因為患者乙肝兩對半都是正常的，沒有乙肝。要知道，中國多數(shù)肝癌患者都是乙肝進展來的。沒有乙肝單獨有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高，不大支持肝癌。但患者短期內(nèi)病情進展迅速，即便不是肝癌，也可能有嚴重的肝硬化，否則不會有嘔血、腹水、肝功能持續(xù)轉(zhuǎn)差這樣的表現(xiàn)。終于，CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實質(zhì)性占位，考慮原發(fā)性肝癌，并且，有肺轉(zhuǎn)移了。家屬對這個診斷不大能接受。我父親只是肚子不舒服，在衛(wèi)生院治療了一個星期，怎么就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，為什么現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)呢。這是不是耽誤了治療？衛(wèi)生院確實理虧。因為他們沒有CT機子，也監(jiān)測不了血氨，也檢測不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾邊的化驗，他們都做不了。還當做膽囊炎來治療，耽誤了時間。患者或許同時也有膽囊炎，但膽囊炎并不是主要的矛盾。我父親一定是肝癌了嗎？不會有錯了嗎？家屬質(zhì)疑。按理來說CT就能做出肝癌的診斷了，很多癌癥都是需要病理檢查才能明確的。但是肝癌有點特殊，CT就能基本做出診斷，因為典型的肝癌CT表現(xiàn)太特殊了。再加上，你如果給肝癌做病理檢查，那就要肝穿刺，肝穿刺是有創(chuàng)傷的，而且可能在穿刺的過程當中導(dǎo)致肝癌局部轉(zhuǎn)移，一般情況就不做肝穿刺了。但現(xiàn)在為了進一步明確診斷，醫(yī)生還是選擇做肝穿刺。一切準備就緒，患者經(jīng)過輸血、抗休克、減少氨吸收、止血等等治療后，血壓也稍微穩(wěn)定了，于是就進行了肝穿刺檢查。結(jié)果肝穿刺的病理檢查提示為膽管細胞癌。也是。肝臟里面除了有肝細胞，還會有膽管細胞。肝細胞負責(zé)解毒、代謝等功能，而膽管細胞負責(zé)運輸膽汁等。打個比方，肝臟就好比機場，肝細胞是主角，是各種飛機，而膽管細胞是擺渡車，專門接送客人。不管是飛機出問題，還是擺渡車出問題，都可以認為是機場出了問題。所以，他們都屬于肝癌。只不過通常肝細胞癌是最多見的，占90%，而膽管細胞癌只占10%左右，我們平時所說的肝癌，也多數(shù)指的是肝細胞癌，事實上，還有這個容易被忽略的膽管細胞癌。膽管細胞癌經(jīng)常發(fā)生在普通肝臟上，而不是用乙肝或者丙肝進展而來，所以容易讓人放松警惕。大家以為沒有乙肝就不會肝癌，大錯特錯了。甲胎蛋白呢？沒有顯著升高就不是肝癌了嗎？也不是，研究表明只有70%的肝癌患者會有明顯甲胎蛋白升高。經(jīng)過醫(yī)生的解釋，家屬算是有些理解了。患者后來又發(fā)生了大嘔血，肝昏迷又加重了，經(jīng)過ICU、消化內(nèi)科的協(xié)力合作，仍然不能更改患者的進程，無奈，在住入ICU第3天就死亡了。你們耽誤了治療，而且，如果不是我們家屬自己提出，你們都沒有往上面轉(zhuǎn)的意思。這不是草菅人命嗎。家屬這個指責(zé)也是有一定道理的，必須承認這點。這么個“燙手山芋”，衛(wèi)生院竟然沒有第一時間聯(lián)系上級醫(yī)院，這的確是說不過去。但是，說道草菅人命又夸張了，畢竟衛(wèi)生院也是一直在盡力，而且即便沒有明確診斷肝性腦病、肝癌，他們的處理也不能說走錯了方向，畢竟后來都是按照肝性腦病在處理了。但無論怎么說，都是耽誤了一個星期左右的時間。如果患者能在一個星期前診斷肝癌、肝硬化，會不會能夠避免肝性腦病、嘔血的發(fā)生呢？但也不是說就能起死回生了。因為患者已經(jīng)有肝癌晚期了，已經(jīng)有肺轉(zhuǎn)移了。這個預(yù)后肯定不會好的了。但不管怎么說，衛(wèi)生院都有責(zé)任。所以判定賠償了8萬元。你不知道什么時候燙手山芋就會落在自己手上。我們治療的目標絕對不是躲避這個燙手的山芋，而是想辦法如何避免這個山芋變燙。當然，如果能讓這個山芋重新生根發(fā)芽，那就再好不過了。吸取教訓(xùn)吧。數(shù)據(jù)現(xiàn)實，超過30歲，各種癌癥的發(fā)病率就會升高了，還是要留個心眼。
本文來源：聽李醫(yī)生說
