酷似支氣管哮喘的糖尿病酮癥酸中毒
當(dāng)初遇到這例病人時(shí)，我怎么也不會(huì)想到，典型的“支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)”，竟然是誤診。
案例
女，14歲，因喘息難以緩解，門(mén)診以“哮喘持續(xù)狀態(tài)”收入院治療。當(dāng)時(shí)查體：急性重病容，端坐呼吸，精神萎靡，口唇紫紺，兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，吸氣、呼氣相均有干啰音。
病史有待完善，從目前病史與查體來(lái)看，的確首先考慮支氣管哮喘。但是，臨床上常常有異病同癥這一現(xiàn)象，癥狀雖然典型，并不代表就是哮喘。
入院后給予吸氧、抗感染、止痙、化痰、對(duì)癥支持等綜合治療，積極完善輔助檢查和咨詢病史，奇怪的是患者沒(méi)有在夜間或凌晨發(fā)作和加重的哮喘發(fā)作特征，既往沒(méi)有類(lèi)似發(fā)作史，當(dāng)然哮喘首次發(fā)作亦未可知。進(jìn)一步詢問(wèn)家族史時(shí)發(fā)現(xiàn)其母有糖尿病，這一線索引起了臨床注意，患者的呼吸困難會(huì)不會(huì)另有原因
輔助檢查：床邊胸部X線無(wú)明顯異常。血常規(guī)、肝腎功、甲功無(wú)異常，血糖高達(dá)23.6 mmol/L。血離子：鉀4.12 mmol/L，鈉130 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力：12.4 mmol/L，血?dú)夥治觯簆H 7.31，氧分壓：103 mmHg，二氧化碳分壓：32 mmHg，碳酸氫根：16.1 mmol/L，堿剩余：-8.4 mmol/L，乳酸：0.5 mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）12.60%。尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+。肝膽胰脾腎臟彩超未見(jiàn)異常。
診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷需要有高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn)，若病人血或尿的葡萄糖,酮體都強(qiáng)陽(yáng)性,可確診。結(jié)合患者的血糖、尿常規(guī)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可明確診斷為DKA。
住院經(jīng)過(guò):住院期間完善各項(xiàng)檢查，明確診斷后給予補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注治療方案、糾酸補(bǔ)鉀及抗感染等綜合治療，病情緩解，出院。
最后診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并肺部感染。
討論
兒童時(shí)期糖尿病是指在15歲以前發(fā)生的糖尿病，分型為1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊類(lèi)型糖尿病[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%糖尿病患兒就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，易誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦炎等[2]。
DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于醫(yī)生要想到該病的可能，特別是對(duì)于本病例這種癥狀不典型的患者，更要提高警惕性。另外，尋找糖尿病線索，做好糖尿病分類(lèi)，對(duì)于指導(dǎo)今后的治療大有裨益。本例患者發(fā)病年齡較小，而且有家族史，需要考慮年輕的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）的可能。
回顧本例經(jīng)過(guò)，誤診與確診，只差一步距離。臨床對(duì)于支氣管哮喘患者，經(jīng)規(guī)范治療無(wú)緩解時(shí)，需要進(jìn)一步分析原因：一是治療是否正確；二是誘因是否去除；三是診斷是否正確。
本例啟示：兒童時(shí)期糖尿病可以并發(fā)癥（DKA）形式首發(fā)，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，DKA發(fā)展至失代償期后出現(xiàn)酸中毒大呼吸,表現(xiàn)為呼吸深快,呼吸困難，當(dāng)肺部繼發(fā)感染引起支氣管平滑肌痙攣時(shí)可出現(xiàn)廣泛哮鳴音表現(xiàn)，很容易誤診為支氣管哮喘。臨床應(yīng)該引起高度的重視。
[1]胡亞美，江載芳，褚福堂.實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2002:2042
[2]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué).北京，人民衛(wèi)生出版社，2008:437
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