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此種不穩(wěn)定性損傷實(shí)質(zhì)上是在頭頸過(guò)屈情況下，引起雙側(cè)小關(guān)節(jié)囊及棘間韌帶斷裂，上一椎體下方小關(guān)節(jié)在下一椎體上方小關(guān)節(jié)面上向前活動(dòng)，但又未完全交鎖，故稱之為半脫位，亦可稱之為頸椎前方半脫位，以便與后面所述的后脫位相區(qū)別。其多見(jiàn)于頭屈位高臺(tái)跳水及作用于后枕部的其他暴力等。此種損傷臨床上不易診斷，因其不穩(wěn)定，可隨著頭頸的仰伸而立即復(fù)位，以致被誤診為頸部扭傷等。 除可根據(jù)外傷史、雙側(cè)小關(guān)節(jié)及棘間韌帶處壓痛和頸椎前屈受限外，MR可顯示小關(guān)節(jié)受損的腫脹、出血及滲出等特征。

此種損傷的臨床癥狀及預(yù)后差別甚大，可以從頸后部局限性疼痛到完全癱瘓，因此在治療上應(yīng)酌情采取相應(yīng)的措 施。對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀者，采用仰頸位頜-胸石膏即可，個(gè)別病例亦可選擇手術(shù)方式將受累椎節(jié)融合，以求早日恢復(fù)工作(多用Cage融合技術(shù)）。切忌采用手法操作，以防引起嚴(yán)重后果。合并脊髓損傷者，應(yīng)酌情施以減壓及內(nèi)固定術(shù)。對(duì)后期不伴有脊髄癥狀的病例，可按頸椎不穩(wěn)癥處理;實(shí)際上其屬于外傷性不穩(wěn)癥之一類。

治療

1. 單純性雙側(cè)脫位除損傷早期可在急診室內(nèi) 進(jìn)行復(fù)位外，尤其是在5小時(shí)以內(nèi)來(lái)診者。傷后超 過(guò)8小時(shí)，因局部腫脹、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)囊水腫等難以復(fù)位，因此需在手術(shù)室進(jìn)行。傷后6?8 小時(shí)之間來(lái)診者，可酌情決定在何處復(fù)位為佳。

為及早獲得滿意復(fù)位，應(yīng)盡可能利用顱骨牽引，按脫位機(jī)制，先在略微前屈狀態(tài)下持續(xù)牽引，并通過(guò)床邊透視或攝片確定交鎖的小關(guān)節(jié)是否已解除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)還納時(shí)，則應(yīng)將牽引改為仰伸位，以維持重量(1. 5?2 kg)持續(xù)牽引3?4周；而后更換頭-頸-胸石膏再固定3?4周（或采取手術(shù)內(nèi)固定方式）。在 復(fù)位過(guò)程中應(yīng)按程序進(jìn)行，并應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

(1)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛:在操作前先給予止痛劑及肌肉松弛劑，以求消除反射性肌肉痙攣與疼痛。

(2)牽引方向：一開(kāi)始切忌仰伸，應(yīng)從略向前屈或中立位開(kāi)始;否則易引起或加劇脊髓損傷。

(3)牽引方式:除兒童外，成人不宜選用Glisson 帶或徒手牽引，以顱骨骨牽引最為安全有效。

(4)牽引重量:一般從1.5 kg開(kāi)始逐漸增加，原則上每30min增加0.5 kg，最多不宜超過(guò)10kg。 每次增加重量均應(yīng)攝片或透視驗(yàn)證，以防意外。

(5)牽引時(shí)間:作為小關(guān)節(jié)復(fù)位，一般牽引5?8 小時(shí)，不可操之過(guò)急而引起損傷。

(6)自行還納:經(jīng)上述處理，多數(shù)病例可逐漸自行還納復(fù)位;此時(shí)應(yīng)行C-臂X線機(jī)透視證實(shí)，并將牽引重量減至1-1. 5 kg維持即可。

(7)手法操作:在持續(xù)牽引過(guò)程中原則上勿需另行手法操作，尤其是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者。但在透視下或X線平片上顯示上、下關(guān)節(jié)突尖部處于完全對(duì)頂位，或是接近此位時(shí)，可以試以手法復(fù)位

(8)手術(shù)療法:大多數(shù)病例經(jīng)上述正規(guī)牽引后可獲得解剖復(fù)位;少數(shù)未能復(fù)位者(約半數(shù)是傷后一周 以上者)應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位。術(shù)中復(fù)位仍困難時(shí)，可將上關(guān)節(jié)突切除而后行植骨融合術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

2. 單側(cè)脫位一般采用牽引復(fù)位，當(dāng)脫位對(duì)牽引無(wú)反應(yīng)時(shí)，亦可輔以手法復(fù)位，其僅僅作為一種輔助技術(shù);只有當(dāng)脫位的上、下關(guān)節(jié)突尖部處于接近或完全對(duì)頂位時(shí)，才可以施加手法。

有經(jīng)驗(yàn)者可在全身麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位后，以石音固定。但此種操作甚易發(fā)生意外，可以在局麻+肌肉松弛劑作用下操作，或是在直視下行開(kāi)放 復(fù)位加內(nèi)固定為妥。開(kāi)放復(fù)位時(shí)無(wú)法使關(guān)節(jié)突還納者，可將上關(guān)節(jié)突切除，等脫位還納后再行內(nèi)固定術(shù)。

在開(kāi)始進(jìn)行單側(cè)關(guān)節(jié)突復(fù)位時(shí)必須清醒地認(rèn)識(shí)到:脫位可能是一個(gè)完整的關(guān)節(jié)突，也可能伴有骨折的脫位。伴有骨折的脫位，復(fù)位失敗率更高。因在骨折的情況下，復(fù)位需經(jīng)過(guò)骨折，以致脫位難以還納。這種情況應(yīng)視為手術(shù)復(fù)位的指征。

手法復(fù)位的操作步驟：在麻醉生效后，術(shù)者雙手持住牽引弓，首先觀察病人面部朝向確定脫位的側(cè) 別。頦部總是朝向脫位的對(duì)側(cè)。提醒病人并使之放 松，在復(fù)位方向上、邊牽引邊輕輕旋動(dòng)頭部，并使頭 頸旋向健側(cè);其轉(zhuǎn)動(dòng)范圍從小開(kāi)始，逐漸加大，最后達(dá)最大角度（60°?80°)，可聞及“砰”一下響聲即達(dá) 復(fù)位。此時(shí)患者突感疼痛消失，頸部活動(dòng)自如。在此中間應(yīng)不斷詢問(wèn)病人有無(wú)神經(jīng)癥狀，如有則應(yīng)停止。復(fù)位后牽引重量1?1.5 kg即可。

3. 伴隨脊髓損傷原則上行后路切開(kāi)復(fù)位、減壓、椎管探査及內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定以椎板夾療效為佳。無(wú)論是單側(cè)關(guān)節(jié)或雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后均可用其固定，療效滿意。新型設(shè)計(jì)已將制動(dòng)的螺 釘改為鈦金屬鋼絲索或是雙向加壓式，在操作上更易掌握。

4. 伴有小關(guān)節(jié)明顯骨折者手法復(fù)位較為困難,主要是牽引力大部停留在骨折線處，難以超越骨折線抵達(dá)關(guān)節(jié)突。對(duì)此組病例原則上以手術(shù)療法為首選。

5. 晚期病例傷后3周以上者,基本上以開(kāi)放復(fù)位為主;勉強(qiáng)行牽引復(fù)位有加重?fù)p傷之慮，徒手復(fù)位更易發(fā)生意外。術(shù)式選擇視病情而定，可選擇后路，亦可前路。前者用于傷后時(shí)間不超過(guò)8周者，對(duì)2個(gè)月以上復(fù)位十分困難病例，應(yīng)以減壓及椎節(jié)融合固定為主。

6. 注意要點(diǎn)

(1)安全第一:無(wú)論是手法或手術(shù)復(fù)位，均不可加重?fù)p傷，以防意外。

(2)手法輕柔:在手法復(fù)位全程中各種動(dòng)作一定 要輕柔，切忌暴力。

(3)伴有呼吸功能不全者:應(yīng)密切觀察，并忌用具有呼吸抑制作用的西地黃等藥物作為肌肉松弛

劑。

預(yù)后

除伴有脊髓損傷者外，一般預(yù)后尚好。對(duì)后期 合并小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎者，可行融合術(shù)。