電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)鎮(zhèn)痛，為何會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長？
2020-04-22 08:29
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，容易引起產(chǎn)程延長，選擇合適鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)很重要。
4月13日上午，接到婦產(chǎn)科電話，有一例孕婦需要鎮(zhèn)痛，我急忙配好分娩鎮(zhèn)痛泵液，拿起腰麻包等用品奔赴產(chǎn)房。
到達(dá)產(chǎn)房，翻開患者病歷，病情如下：
孕婦李某，女，32歲，孕16周，瘢痕子宮，G4P2；曾2009年及2015年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，平素體健，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無心肺肝腎功能異常，排除新冠肺炎，無生殖器炎癥，無**分娩禁忌癥和椎管內(nèi)麻醉禁忌癥?；颊咭堰B續(xù)服用米非司酮片(50mg，po，q12h)三天。宮頸未開。4月11日已行經(jīng)腹羊膜腔穿刺注射利凡諾100mg。
孕婦有兩個(gè)女兒，現(xiàn)放棄生育需要引產(chǎn)。她時(shí)不時(shí)呼痛，在我印象里，我院中期妊娠引產(chǎn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的并不多見，和管床醫(yī)生，孕婦及孕婦丈夫緊急溝通，反復(fù)交代鎮(zhèn)痛過程中的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的問題，例如麻醉意外，延長產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛不全等，另外中期引產(chǎn)與晚期分娩一樣，在不同時(shí)期實(shí)施鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程可以產(chǎn)生不同影響。孕婦及家屬仍強(qiáng)烈要求立即實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。
產(chǎn)床上，孕婦已靜脈開放，給氧，左側(cè)臥位，取腰2-3為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后向頭置管4cm，回抽無血及腦脊液，推無菌生理鹽水2毫升通暢后妥善固定硬膜外導(dǎo)管，試驗(yàn)量給予2%利多卡因2毫升，出現(xiàn)阻滯平面后給予首劑12毫升（泵液配方：**50Ug+鹽酸羅哌卡因100mg+生理鹽水至100毫升，首劑從泵液中抽?。?，5min后孕婦訴雙下肢發(fā)熱，疼痛消失。測(cè)麻醉平面T6--S，，接上電子輸注泵（時(shí)間：4月13日9：30AM），背景劑量7ml/h，自控量劑量5ml，鎖定時(shí)間15min，觀察30min，孕婦未訴任何不適及疼痛后，我向助產(chǎn)士交代一番離開產(chǎn)科病區(qū)。下午15：30巡視病區(qū)，孕婦訴輕度疼痛不適，檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管扭折，藥液不暢導(dǎo)***子輸注泵報(bào)警并停止，給予處理——硬膜外直接推注泵液8毫升，泵重新開啟泵注藥液。孕婦5min后感疼痛消失，測(cè)平面T6--S。雙下肢活動(dòng)自如。
4月14日下午16：00再次接?jì)D產(chǎn)科電話，要求麻醉醫(yī)生到場(chǎng)。孕婦在人流室，因遲遲未排胎，管床醫(yī)生決定對(duì)其實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，孕婦呼疼痛難忍，考慮胎兒較大，比普通人流時(shí)間長，且孕婦禁食禁飲不滿意，拒絕了孕婦行靜脈全麻的要求，急給予硬膜外推注**注射液10ug+耐樂品50mg+無菌生理鹽水5ml，患者訴疼痛減輕，術(shù)者實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，手術(shù)順利，至胎盤完全娩出，共35min?；颊咴V輕度疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)。拆除電子輸注泵，拔除硬膜外導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)消毒按壓后自粘敷料覆蓋，囑穿刺部位保持干燥衛(wèi)生。平臥6h。
電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)在我院尚屬首次，第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果滿意，第二第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果差，后用硬膜外推注局麻藥及**類藥完成。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，本例第一產(chǎn)程1825min，第二產(chǎn)程30min，第三產(chǎn)程5min，共31小時(shí)。與其他未實(shí)施鎮(zhèn)痛的同期孕婦第一產(chǎn)程600min相比，確實(shí)延長。
分析此例電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)程延長的原因如下：
1，鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)不當(dāng)。雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)分娩鎮(zhèn)痛用于晚期妊娠對(duì)產(chǎn)程的影響說法不一，但是大多數(shù)仍認(rèn)同宮口開至2-3cm是最佳時(shí)機(jī)。而中期妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)程迥異于晚期妊娠產(chǎn)婦。若等宮口開大至2-3cm，產(chǎn)程較長，疼痛時(shí)間較長，其后因胎兒較小，產(chǎn)程進(jìn)展相對(duì)較快，實(shí)施鎮(zhèn)痛意義不大，故有研究表明：中孕引產(chǎn)孕婦最佳鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)為宮口開大至1cm時(shí)給予鎮(zhèn)痛，效果好且不影響產(chǎn)程。本例鎮(zhèn)痛時(shí)宮縮不規(guī)律，宮頸管未展平，宮口未開，硬膜外鎮(zhèn)痛雖然使宮頸**壁盆底肌松弛，但是不同程度抑制Fengusion反射，致內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌較少，宮縮期延長，宮縮強(qiáng)度減弱。另硬膜外阻滯還會(huì)導(dǎo)致前列腺素釋放減少，子宮興奮性降低，導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長。
2，電子輸注泵恒速輸注，未根據(jù)病情產(chǎn)程給藥，由于中孕第一產(chǎn)程時(shí)間本身較長，大容積局麻藥及**類藥物注入后第一產(chǎn)程延長。
3，孕婦自身問題：本例孕婦兩次剖宮產(chǎn)，還有全靜脈麻醉下人流術(shù)一次，對(duì)疼痛異常敏感，鎮(zhèn)痛過程中過于關(guān)注舒適度注重消除疼痛導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長。
總之，通過此例，我認(rèn)識(shí)到，產(chǎn)痛雖然是分娩過程中正常生理現(xiàn)象，分娩鎮(zhèn)痛的理論已被越來越多的人接受，但中孕引產(chǎn)分娩痛往往容易被忽視，給中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完全有必要，但是要選擇合適鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)，如宮口開大至1cm時(shí)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸管軟化，宮口擴(kuò)張，宮頸的容受性提高，此時(shí)硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)程的不利因子減少，孕婦舒適度高，產(chǎn)程不會(huì)延長。在以后的工作中積累更多的經(jīng)驗(yàn)，以便為更多中孕引產(chǎn)孕婦服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
1，張伯功椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J]河北醫(yī)藥2009，31（9）：1103-1105。
2，張富嵐，周靜羅哌卡因聯(lián)合**用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響的觀察[J]新疆醫(yī)學(xué)2008，38（8）：84-86。
3，任為，肖梅，譚志華中期妊娠引產(chǎn)孕婦硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的探討[J]實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011年第27卷第24期：4456-4457。
到達(dá)產(chǎn)房，翻開患者病歷，病情如下：
孕婦李某，女，32歲，孕16周，瘢痕子宮，G4P2；曾2009年及2015年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，平素體健，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無心肺肝腎功能異常，排除新冠肺炎，無生殖器炎癥，無**分娩禁忌癥和椎管內(nèi)麻醉禁忌癥?；颊咭堰B續(xù)服用米非司酮片(50mg，po，q12h)三天。宮頸未開。4月11日已行經(jīng)腹羊膜腔穿刺注射利凡諾100mg。
孕婦有兩個(gè)女兒，現(xiàn)放棄生育需要引產(chǎn)。她時(shí)不時(shí)呼痛，在我印象里，我院中期妊娠引產(chǎn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的并不多見，和管床醫(yī)生，孕婦及孕婦丈夫緊急溝通，反復(fù)交代鎮(zhèn)痛過程中的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的問題，例如麻醉意外，延長產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛不全等，另外中期引產(chǎn)與晚期分娩一樣，在不同時(shí)期實(shí)施鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程可以產(chǎn)生不同影響。孕婦及家屬仍強(qiáng)烈要求立即實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。
產(chǎn)床上，孕婦已靜脈開放，給氧，左側(cè)臥位，取腰2-3為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后向頭置管4cm，回抽無血及腦脊液，推無菌生理鹽水2毫升通暢后妥善固定硬膜外導(dǎo)管，試驗(yàn)量給予2%利多卡因2毫升，出現(xiàn)阻滯平面后給予首劑12毫升（泵液配方：**50Ug+鹽酸羅哌卡因100mg+生理鹽水至100毫升，首劑從泵液中抽?。?，5min后孕婦訴雙下肢發(fā)熱，疼痛消失。測(cè)麻醉平面T6--S，，接上電子輸注泵（時(shí)間：4月13日9：30AM），背景劑量7ml/h，自控量劑量5ml，鎖定時(shí)間15min，觀察30min，孕婦未訴任何不適及疼痛后，我向助產(chǎn)士交代一番離開產(chǎn)科病區(qū)。下午15：30巡視病區(qū)，孕婦訴輕度疼痛不適，檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管扭折，藥液不暢導(dǎo)***子輸注泵報(bào)警并停止，給予處理——硬膜外直接推注泵液8毫升，泵重新開啟泵注藥液。孕婦5min后感疼痛消失，測(cè)平面T6--S。雙下肢活動(dòng)自如。
4月14日下午16：00再次接?jì)D產(chǎn)科電話，要求麻醉醫(yī)生到場(chǎng)。孕婦在人流室，因遲遲未排胎，管床醫(yī)生決定對(duì)其實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，孕婦呼疼痛難忍，考慮胎兒較大，比普通人流時(shí)間長，且孕婦禁食禁飲不滿意，拒絕了孕婦行靜脈全麻的要求，急給予硬膜外推注**注射液10ug+耐樂品50mg+無菌生理鹽水5ml，患者訴疼痛減輕，術(shù)者實(shí)施鉗夾清宮術(shù)，手術(shù)順利，至胎盤完全娩出，共35min?；颊咴V輕度疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)。拆除電子輸注泵，拔除硬膜外導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)消毒按壓后自粘敷料覆蓋，囑穿刺部位保持干燥衛(wèi)生。平臥6h。
電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)在我院尚屬首次，第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果滿意，第二第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果差，后用硬膜外推注局麻藥及**類藥完成。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，本例第一產(chǎn)程1825min，第二產(chǎn)程30min，第三產(chǎn)程5min，共31小時(shí)。與其他未實(shí)施鎮(zhèn)痛的同期孕婦第一產(chǎn)程600min相比，確實(shí)延長。
分析此例電子輸注泵用于中期妊娠引產(chǎn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)程延長的原因如下：
1，鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)不當(dāng)。雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)分娩鎮(zhèn)痛用于晚期妊娠對(duì)產(chǎn)程的影響說法不一，但是大多數(shù)仍認(rèn)同宮口開至2-3cm是最佳時(shí)機(jī)。而中期妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)程迥異于晚期妊娠產(chǎn)婦。若等宮口開大至2-3cm，產(chǎn)程較長，疼痛時(shí)間較長，其后因胎兒較小，產(chǎn)程進(jìn)展相對(duì)較快，實(shí)施鎮(zhèn)痛意義不大，故有研究表明：中孕引產(chǎn)孕婦最佳鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)為宮口開大至1cm時(shí)給予鎮(zhèn)痛，效果好且不影響產(chǎn)程。本例鎮(zhèn)痛時(shí)宮縮不規(guī)律，宮頸管未展平，宮口未開，硬膜外鎮(zhèn)痛雖然使宮頸**壁盆底肌松弛，但是不同程度抑制Fengusion反射，致內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌較少，宮縮期延長，宮縮強(qiáng)度減弱。另硬膜外阻滯還會(huì)導(dǎo)致前列腺素釋放減少，子宮興奮性降低，導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長。
2，電子輸注泵恒速輸注，未根據(jù)病情產(chǎn)程給藥，由于中孕第一產(chǎn)程時(shí)間本身較長，大容積局麻藥及**類藥物注入后第一產(chǎn)程延長。
3，孕婦自身問題：本例孕婦兩次剖宮產(chǎn)，還有全靜脈麻醉下人流術(shù)一次，對(duì)疼痛異常敏感，鎮(zhèn)痛過程中過于關(guān)注舒適度注重消除疼痛導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長。
總之，通過此例，我認(rèn)識(shí)到，產(chǎn)痛雖然是分娩過程中正常生理現(xiàn)象，分娩鎮(zhèn)痛的理論已被越來越多的人接受，但中孕引產(chǎn)分娩痛往往容易被忽視，給中期妊娠引產(chǎn)的孕婦實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完全有必要，但是要選擇合適鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)，如宮口開大至1cm時(shí)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸管軟化，宮口擴(kuò)張，宮頸的容受性提高，此時(shí)硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)程的不利因子減少，孕婦舒適度高，產(chǎn)程不會(huì)延長。在以后的工作中積累更多的經(jīng)驗(yàn)，以便為更多中孕引產(chǎn)孕婦服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
1，張伯功椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J]河北醫(yī)藥2009，31（9）：1103-1105。
2，張富嵐，周靜羅哌卡因聯(lián)合**用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響的觀察[J]新疆醫(yī)學(xué)2008，38（8）：84-86。
3，任為，肖梅，譚志華中期妊娠引產(chǎn)孕婦硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的探討[J]實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011年第27卷第24期：4456-4457。
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