經驗分享：兩實例教你如何避免DKA伴腹痛的誤診誤治？
2018-10-21 11:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：胡俊路
責任編輯：點滴管
[導讀] 對“DKA伴腹痛”應注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應注意排除其他急腹癥可能，另外對一些無糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見的外科腹痛之外，亦應注意排除DKA所致腹痛。
先介紹兩個病案，詳情如下：
患者，男，19歲。
主訴：腹痛伴惡心嘔吐8小時
病史：患者入院前8小時開始出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，非噴射狀。就診急診外科查外周血白細胞增高擬“急性闌尾炎”收入院。病程中無腹瀉和頭痛，無尿頻尿急和尿痛，無手術和外傷史。
體格檢查：體溫37.8℃，血壓82.5/52.5mmHg，神清，脫水貌。呼吸尚平穩(wěn)，心肺正常。肝脾肋下未及，腹肌稍緊張，無包塊，全腹無固定壓痛，右下腹壓痛（+），無肌衛(wèi)及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。
診治經過：入院后根據(jù)急診血常規(guī)：白細胞17.8×109/L、中性粒細胞87%，淋巴細胞12%，單核細胞1%。結合上述病史特點，臨床考慮“急性闌尾炎”，征求家屬意見同意急診手術治療。手術探查“闌尾”，其大小、形態(tài)和顏色正常，未見紅腫及滲出，切除之并擴大手術切口，胃腸淋巴結未見病變，腹腔無滲出液，關閉腹腔。術后患者癥狀無緩解，扔持續(xù)嘔吐及腹痛，且有加重趨勢。進一步追問病史，患者訴有口干、多飲、多尿、多食和體重減輕半月，加重3天。急診查尿常規(guī)：尿糖（++++），酮體陽性，鏡檢未見異常；血糖28.4mmol/L，血酮體強陽性，二氧化碳結合力11.7mmol/L，血鉀和血鈉正常。逐改診斷為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，轉內分泌科治療。進一步查血氣分析示血PH值7.13，代謝性酸中毒，給予積極補液、靜脈持續(xù)點滴胰島素、補鉀和對癥處理，經內科治療22小時，血糖降至10.4mmol/L，酮體轉弱陽性，血電解質正常?；颊吒雇淳徑?，嘔吐停止，可以少量飲水，治療48小時患者可以進食流質，胰島素轉皮下注射，復查血酮體轉陰性，二氧化碳結合力正常；血常規(guī)：白細胞4.9×109/L，中性粒細胞71%，淋巴細胞27%，單核細胞2%；闌尾病理報告：切除闌尾未見明顯異常?；颊咦≡褐委?4天，手術切口1期愈合，血糖控制接近正常，飲食正常。出院診斷“1型糖尿病”，出院后繼續(xù)胰島素治療。
患者，男性，48歲。
主訴：確診糖尿病5年，突發(fā)上腹痛4小時伴惡心嘔吐。
病史：患者3年前因“三多一少”，查血糖明顯增高，門診診斷為“2型糖尿病”。一直采用飲食和運動治療并配合口服降血糖藥物（達美康80mg，一日2次；二甲雙胍，0.25g，一日2次），血糖一直控制比較理想。此次患者在無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹痛伴惡心嘔吐，腹痛呈持續(xù)性并有漸加重的趨勢，門診急查血糖19.2mmol/L、血酮體陽性，二氧化碳結合力17.5mmol/L，擬診“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”急診收入院。病程中無咳嗽咳痰，無腹瀉，無尿頻尿急和尿痛等病史。
體格檢查：體溫37.7℃，血壓114/70mmHg。神清，痛苦面容。心肺正常。腹稍膨隆，上腹和臍周壓痛，輕度肌衛(wèi)，無明顯反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)均無叩擊痛。神經系統(tǒng)無異常。
住院經過：患者入院后按“糖尿病酮癥酸中毒”搶救治療，給予靜脈補液、小劑量胰島素、補鉀等治療6小時，共補液3000ml，血糖降至12.1mmol/L，血酮體轉為弱陽性，二氧化碳結合力恢復正常，但患者疼痛持續(xù)存在并明顯加重，嘔吐持續(xù)不停，嘔吐物為胃內容物。測血壓為94/60mmHg，進一步檢查發(fā)現(xiàn)：患者全腹壓痛明顯并伴有明顯的壓痛和反跳痛，腹水征陽性，肝界消失。即行腹腔穿刺抽出不凝的血性液體。考慮“消化道穿孔”，急診請外科會診行剖腹探查，抽出淡紅色血性液體約2000ml，術中探查見十二指腸前壁有一0.6cm×0.5cm的穿孔，給予縫合修補，腹腔沖洗。術后抗感染，抗休克、應用胰島素和支持治療半個月，痊愈出院。
討論
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種常見的急性并發(fā)癥，多見于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些誘因下亦可發(fā)生DKA。常見的各種誘因如感染、停用胰島素和應急情況等。一些患者既往無糖尿病病史，尤其是1型糖尿病患者，而以DKA首次就診，如不全面仔細詢問病史，可因其臨床典不型表現(xiàn)（如腹痛、發(fā)熱和血白細胞升高等）而誤診，尤其常因其不明原因的腹痛而時常被誤診為“急腹癥”。例1患者首次入院就診主要主訴為“腹痛和嘔吐”，體格檢查有右下腹壓痛，結合患者有低熱和外周血細胞升高，臨床基本符合“急性闌尾炎（單純性）”的特點，但仔細詢問病史患者無典型急性闌尾炎的“轉移性右下腹痛”；且患者雖腹痛明顯，但體檢無固定壓痛點，無明顯的腹膜**征，無肌衛(wèi)和反跳痛，不符合“外科腹痛”的特點。導致本例患者術前未能及時診斷的另一個主要原因是病史詢問不仔細，且術前實驗室檢查過于簡單，若術前常規(guī)檢查尿常規(guī)不僅有助于“急性闌尾炎”與其他疾病（尿路感染、女性的附件炎等）的鑒別診斷，且可早期發(fā)現(xiàn)提示“糖尿病和DKA”診斷的線索如糖尿病和尿酮體陽性或強陽性，而避免誤診和誤治。文獻報告DKA除誤診為急性闌尾炎之外，有時可因相似的原因而被誤診為胰腺炎、膽囊炎、憩室炎和消化道穿孔等。但另一方面對一些有明確糖尿病病史的患者出現(xiàn)DKA伴腹痛，不能只重視DKA而忽略其誘因，否則亦可能導致誤診，本文例2患者便是如此，該患者既往有明確的糖尿病史，出現(xiàn)腹痛和惡心嘔吐，臨床醫(yī)師第一印象首先想到DKA，且實驗室檢查亦進一步證實，故DKA診斷明確。然仔細分析病史該患者為2型糖尿病，平時血糖控制良好，如無誘因一般不會發(fā)生DKA，值得臨床懷疑和進一步仔細尋找誘因，因此該患者雖DKA經治療而減輕，但腹痛卻明顯加重不符合DKA所伴有的腹痛。導致例2患者消化道穿孔誤診的另一部分原因可能與其十二指腸穿孔比較小，早期滲出少而使得早期癥狀體征不明顯，加之十二指腸前壁的潰瘍常無典型消化性潰瘍病史，一旦發(fā)生穿孔常不易為臨床醫(yī)師所想到。所幸該患者及時發(fā)現(xiàn)施以正確治療而轉危為安。
總之，對“DKA伴腹痛”應注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應注意排除其他急腹癥可能，另外對一些無糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見的外科腹痛之外，亦應注意排除DKA所致腹痛。
患者，男，19歲。
主訴：腹痛伴惡心嘔吐8小時
病史：患者入院前8小時開始出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，非噴射狀。就診急診外科查外周血白細胞增高擬“急性闌尾炎”收入院。病程中無腹瀉和頭痛，無尿頻尿急和尿痛，無手術和外傷史。
體格檢查：體溫37.8℃，血壓82.5/52.5mmHg，神清，脫水貌。呼吸尚平穩(wěn)，心肺正常。肝脾肋下未及，腹肌稍緊張，無包塊，全腹無固定壓痛，右下腹壓痛（+），無肌衛(wèi)及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。
診治經過：入院后根據(jù)急診血常規(guī)：白細胞17.8×109/L、中性粒細胞87%，淋巴細胞12%，單核細胞1%。結合上述病史特點，臨床考慮“急性闌尾炎”，征求家屬意見同意急診手術治療。手術探查“闌尾”，其大小、形態(tài)和顏色正常，未見紅腫及滲出，切除之并擴大手術切口，胃腸淋巴結未見病變，腹腔無滲出液，關閉腹腔。術后患者癥狀無緩解，扔持續(xù)嘔吐及腹痛，且有加重趨勢。進一步追問病史，患者訴有口干、多飲、多尿、多食和體重減輕半月，加重3天。急診查尿常規(guī)：尿糖（++++），酮體陽性，鏡檢未見異常；血糖28.4mmol/L，血酮體強陽性，二氧化碳結合力11.7mmol/L，血鉀和血鈉正常。逐改診斷為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，轉內分泌科治療。進一步查血氣分析示血PH值7.13，代謝性酸中毒，給予積極補液、靜脈持續(xù)點滴胰島素、補鉀和對癥處理，經內科治療22小時，血糖降至10.4mmol/L，酮體轉弱陽性，血電解質正常?；颊吒雇淳徑?，嘔吐停止，可以少量飲水，治療48小時患者可以進食流質，胰島素轉皮下注射，復查血酮體轉陰性，二氧化碳結合力正常；血常規(guī)：白細胞4.9×109/L，中性粒細胞71%，淋巴細胞27%，單核細胞2%；闌尾病理報告：切除闌尾未見明顯異常?；颊咦≡褐委?4天，手術切口1期愈合，血糖控制接近正常，飲食正常。出院診斷“1型糖尿病”，出院后繼續(xù)胰島素治療。
患者，男性，48歲。
主訴：確診糖尿病5年，突發(fā)上腹痛4小時伴惡心嘔吐。
病史：患者3年前因“三多一少”，查血糖明顯增高，門診診斷為“2型糖尿病”。一直采用飲食和運動治療并配合口服降血糖藥物（達美康80mg，一日2次；二甲雙胍，0.25g，一日2次），血糖一直控制比較理想。此次患者在無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹痛伴惡心嘔吐，腹痛呈持續(xù)性并有漸加重的趨勢，門診急查血糖19.2mmol/L、血酮體陽性，二氧化碳結合力17.5mmol/L，擬診“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”急診收入院。病程中無咳嗽咳痰，無腹瀉，無尿頻尿急和尿痛等病史。
體格檢查：體溫37.7℃，血壓114/70mmHg。神清，痛苦面容。心肺正常。腹稍膨隆，上腹和臍周壓痛，輕度肌衛(wèi)，無明顯反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)均無叩擊痛。神經系統(tǒng)無異常。
住院經過：患者入院后按“糖尿病酮癥酸中毒”搶救治療，給予靜脈補液、小劑量胰島素、補鉀等治療6小時，共補液3000ml，血糖降至12.1mmol/L，血酮體轉為弱陽性，二氧化碳結合力恢復正常，但患者疼痛持續(xù)存在并明顯加重，嘔吐持續(xù)不停，嘔吐物為胃內容物。測血壓為94/60mmHg，進一步檢查發(fā)現(xiàn)：患者全腹壓痛明顯并伴有明顯的壓痛和反跳痛，腹水征陽性，肝界消失。即行腹腔穿刺抽出不凝的血性液體。考慮“消化道穿孔”，急診請外科會診行剖腹探查，抽出淡紅色血性液體約2000ml，術中探查見十二指腸前壁有一0.6cm×0.5cm的穿孔，給予縫合修補，腹腔沖洗。術后抗感染，抗休克、應用胰島素和支持治療半個月，痊愈出院。
討論
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種常見的急性并發(fā)癥，多見于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些誘因下亦可發(fā)生DKA。常見的各種誘因如感染、停用胰島素和應急情況等。一些患者既往無糖尿病病史，尤其是1型糖尿病患者，而以DKA首次就診，如不全面仔細詢問病史，可因其臨床典不型表現(xiàn)（如腹痛、發(fā)熱和血白細胞升高等）而誤診，尤其常因其不明原因的腹痛而時常被誤診為“急腹癥”。例1患者首次入院就診主要主訴為“腹痛和嘔吐”，體格檢查有右下腹壓痛，結合患者有低熱和外周血細胞升高，臨床基本符合“急性闌尾炎（單純性）”的特點，但仔細詢問病史患者無典型急性闌尾炎的“轉移性右下腹痛”；且患者雖腹痛明顯，但體檢無固定壓痛點，無明顯的腹膜**征，無肌衛(wèi)和反跳痛，不符合“外科腹痛”的特點。導致本例患者術前未能及時診斷的另一個主要原因是病史詢問不仔細，且術前實驗室檢查過于簡單，若術前常規(guī)檢查尿常規(guī)不僅有助于“急性闌尾炎”與其他疾病（尿路感染、女性的附件炎等）的鑒別診斷，且可早期發(fā)現(xiàn)提示“糖尿病和DKA”診斷的線索如糖尿病和尿酮體陽性或強陽性，而避免誤診和誤治。文獻報告DKA除誤診為急性闌尾炎之外，有時可因相似的原因而被誤診為胰腺炎、膽囊炎、憩室炎和消化道穿孔等。但另一方面對一些有明確糖尿病病史的患者出現(xiàn)DKA伴腹痛，不能只重視DKA而忽略其誘因，否則亦可能導致誤診，本文例2患者便是如此，該患者既往有明確的糖尿病史，出現(xiàn)腹痛和惡心嘔吐，臨床醫(yī)師第一印象首先想到DKA，且實驗室檢查亦進一步證實，故DKA診斷明確。然仔細分析病史該患者為2型糖尿病，平時血糖控制良好，如無誘因一般不會發(fā)生DKA，值得臨床懷疑和進一步仔細尋找誘因，因此該患者雖DKA經治療而減輕，但腹痛卻明顯加重不符合DKA所伴有的腹痛。導致例2患者消化道穿孔誤診的另一部分原因可能與其十二指腸穿孔比較小，早期滲出少而使得早期癥狀體征不明顯，加之十二指腸前壁的潰瘍常無典型消化性潰瘍病史，一旦發(fā)生穿孔常不易為臨床醫(yī)師所想到。所幸該患者及時發(fā)現(xiàn)施以正確治療而轉危為安。
總之，對“DKA伴腹痛”應注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應注意排除其他急腹癥可能，另外對一些無糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見的外科腹痛之外，亦應注意排除DKA所致腹痛。
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