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在臨床中我們常常會遇到一些腎癌患者因腎靜脈有侵犯都被分為T3a期，但是有的患者預后卻比其他患者要好一些。最后我們發(fā)現(xiàn)這些患者的雖然也是腎靜脈侵犯，但他們是腎段靜脈的侵犯，而那些腎靜脈侵犯的患者預后就相對較差。為進一步了解這種情況，我們科室也做了一些研究。

腎癌具有局部浸潤靜脈的能力，能夠影響腎癌預后的原因很多，而腎靜脈侵犯就是臨床上一個不良的預后標志。有腎靜脈侵犯的腫瘤常常伴有遠處轉移，甚至在沒有遠處轉移的情況下，其長期存活率也小于60％^[1]。在最新的AJCC第7版腫瘤分期手冊中，腎段靜脈和腎靜脈侵犯都被重新分類為T3a期。而我們的臨床經驗是腎段靜脈侵犯的預后要比腎靜脈侵犯的預后要好，準確的分期不僅對于患者的咨詢是必要的，而且是指導術后監(jiān)測和輔助治療的重要標準。目前對于腎癌的下腔靜脈侵犯和腎靜脈侵犯的預后研究相對校多，而對腎段靜脈侵犯很少，國內更是缺乏相關研究，我們可以先回顧一下國際上對此有代表性的一些研究。

既往評估腎靜脈浸潤程度對預后的影響產生了多個修訂的AJCC分期指南，而這些版本的變化都是受到臨床研究的結果的不同而改變的。在AJCC第5版中，腎靜脈和膈下的下腔靜脈浸潤被認為是T3b期，而腎段靜脈不包括在分期方案中; 在第6版中，腎靜脈、腎段靜脈和下腔靜脈侵犯一起被添加到T3b期。在最新的第七版分期中，腎段靜脈和腎靜脈侵犯重新分類為T3a，而下腔靜脈浸潤仍歸為T3b期。Feifer 等人^[2]研究了在斯隆凱特林癌癥中心的腎段靜脈侵犯的患者隊列，中位隨訪18個月，發(fā)現(xiàn)腎段靜脈和腎靜脈侵犯的患者的復發(fā)或生存率沒有差異，但兩組的復發(fā)pT1-T2期的患者生存率均較低。

我們科室回顧了既往15年150例腎癌患者發(fā)現(xiàn)與腎靜脈侵犯相比，腎段靜脈侵犯有一定的生存優(yōu)勢。

我們回顧了在我科進行腎癌根除性手術的患者，將其分為5組：T2（n = 40），T3a與脂肪浸潤（n = 54），T3a與階段性RVI（n = 26），T3a與主RVI（n = 19）和T3b（n = 11）。對數(shù)據(jù)進行Kaplan-Meier生存分析和多變量Cox回歸，以確定腎段靜脈侵犯對無復發(fā)生存率（RFS）和癌癥特異性生存率（CSS）的影響。Harrell's c指數(shù)用于比較當前和提出的分期模型的預后的準確性。在中位隨訪37個月時，與腎段靜脈侵犯相比，神靜脈侵犯的患者RFS和CSS更差（分別為P = 0.03和P = 0.009）。在多變量分析中，腎靜脈侵犯與腎段靜脈侵犯相比具有較差的RFS（風險比[HR] 2.3,95％置信區(qū)間[CI] 1.1-4.4; P = 0.03]和CSS（HR3.5,95％CI 1.3-9.9; P = 0.02）。我們的研究結果和Feifer團隊的研究結果有一定的差異，出現(xiàn)這種結果差異性也不能排除是受到了手術、統(tǒng)計學方法、隨訪方法等影響，因此關于這方面還需要更多的研究。在我們以往經驗和統(tǒng)計表明腎段靜脈侵犯與T2期腫瘤的存活率相似。總的來說, 根據(jù)我們的經驗，建議將腎段靜脈侵犯和腎靜脈侵犯區(qū)分開來，腎段靜脈應分入T2組，而腎靜脈應納入T3b組，或者將新的子類別添加到T3期。我們的研究也有一定的局限性，如樣本量有限、隨訪有限和缺乏病理的復查等。 而且每個組中腎癌的病理分類和手術方法的不同比例可能會影響結果。

盡管在當前分期系統(tǒng)中腎段靜脈和腎靜脈侵犯具有相同的分期，但是我們的研究表明腎段靜脈侵犯的患者比腎靜脈侵犯的患者有更長的生存期。此外，腎段靜脈侵犯與T2期預后相似，而腎靜脈侵犯與T3b期相似。我們希望以后泌尿外科及病理科的同道們能夠更多的在此方面投入研究，為腎腫瘤的分期做出自己的貢獻。

參考文獻：

1.Wotkowicz C, Wszolek MF, Libertino JA. Resection of renal tumors invading the vena cava. Urol Clin North Am 2008;35:657–71

2.Feifer A, Savage C, Rayala H et al. Prognostic impact of muscular venous branch invasion in localized renal cell carcinoma cases. J Urol 2011; 185: 37–42.