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    消化性潰瘍是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，同時(shí)又是一種易復(fù)發(fā)的慢性疾病。其發(fā)病機(jī)制迄今仍未闡明，目前多數(shù)人認(rèn)為與致潰瘍的攻擊因素和粘膜的保護(hù)因素失去平衡有關(guān)。當(dāng)攻擊因素如胃酸、胃蛋白酶、反流的膽汁、某些藥物和酒精等增加或保護(hù)因素如粘液屏障、粘膜的修復(fù)功能及局部血液循環(huán)減弱，均可引起消化性潰瘍；另外，個(gè)體神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)、遺傳素質(zhì)差異都可影響二者之間的平衡而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。近20年來(lái)，特別是1983年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall從人胃粘膜中分離出幽門(mén)螺桿菌后，人們對(duì)消化性潰瘍的藥物治療及病因有了更新的認(rèn)識(shí)，在這期間出現(xiàn)了一大批新型抗消化性潰瘍藥，提高了消化性潰瘍的治愈率，降低了復(fù)發(fā)率。本文重點(diǎn)介紹消化性潰瘍的藥物治療進(jìn)展。

    1.消化性潰瘍的藥物治療概況

    雖然近年來(lái)治療消化性潰瘍的藥物進(jìn)展很快，但是最古老的抗酸藥在潰瘍病的治療上仍有相應(yīng)的地位；20世紀(jì)70年代，H2受體拮抗劑的問(wèn)世是消化性潰瘍治療上的里程碑，它使消化性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，大量的患者避免了手術(shù)；80年代H＋－K＋－ATP酶（質(zhì)子泵）抑制劑的問(wèn)世，使消化性潰瘍的治療取得突破性進(jìn)展，成為目前最強(qiáng)的新型抑酸藥物；新的胃粘膜保護(hù)劑如前列腺素衍生物、吉法酯、替普瑞酮、麥滋林－S顆粒等，則開(kāi)辟了另一條途徑；90年代開(kāi)展的幽門(mén)螺桿菌（Hp）根除療法開(kāi)創(chuàng)了治療消化性潰瘍的新紀(jì)元。

    2.治療消化性潰瘍的藥物分類(lèi)

    2.1 抗酸劑
    主要是一些無(wú)機(jī)弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減輕或解除胃酸對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕作用。多為復(fù)方制劑，如胃舒平。抗酸劑具有價(jià)格低廉、制酸迅速和持久的優(yōu)點(diǎn)。含鋁、鎂的化合物，可互相抵消便秘和腹瀉的副作用。

    2.2 H2受體拮抗劑
    外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃壁細(xì)胞膜上的H2受體，促使胃酸分泌增加。H2受體拮抗劑選擇性阻斷此作用，使胃酸分泌減少。目前，在臨床廣泛應(yīng)用的有第1代的西米替丁，第2代的雷尼替丁、拉福替丁，第3代的法莫替丁、尼扎替丁，第4代的羅沙替丁。羅沙替丁為長(zhǎng)效品種，具有顯著且劑量依賴性地抑制夜間胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可減少消化性潰瘍患者胃蛋白酶總量。新近上市的乙溴替丁突破了前3代拮抗劑的局限性，除了拮抗組胺H2受體外，尚有粘膜保護(hù)作用，可促進(jìn)胃粘膜層粘聯(lián)蛋白受體增加，提高粘液凝膠附著物的質(zhì)量，增加胃粘膜的血流量和粘液層的厚度，同時(shí)具有更強(qiáng)的殺滅Hp的作用。
    本類(lèi)藥物治療十二指腸潰瘍，用藥4wk愈合率75％～92％；治療胃潰瘍發(fā)揮作用較慢，用藥8wk愈合率75％～90％，用藥12wk愈合率可達(dá)90％～95％。本類(lèi)藥品效果可靠，不良反應(yīng)較少，主要有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁長(zhǎng)期服用耐受良好。1999年頒布的《國(guó)家非處方藥目錄》（第1批）收載了西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁，作為自我對(duì)癥治療藥物。
    356例活動(dòng)性十二指腸潰瘍患者隨機(jī)給予羅沙替丁或安慰劑于睡前服用，4wk后內(nèi)窺鏡檢查，用藥組和安慰劑組潰瘍愈合率分別為78.9％和44.8％（P<0.001）。
    298例十二指腸潰瘍患者應(yīng)用乙溴替丁800mg,qd或雷尼替丁150mg,qd,連用56d。4wk后有效率分別為70％和66％，8wk后為91％和87％。148例患者應(yīng)用乙溴替丁，800mg,qd,連用12wk，僅1例出現(xiàn)輕度腹瀉。提示第4代不良反應(yīng)比前3代少。

    2.3 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）
    PPI的問(wèn)世開(kāi)辟了抗消化性潰瘍藥物新的作用途徑，使消化性潰瘍的治療不再是難題。此類(lèi)藥物主要有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、依索拉唑、萊米諾拉唑等。
    2.3.1 奧美拉唑：1988年在瑞典上市，為第1個(gè)應(yīng)用到臨床的PPI。奧美拉唑經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入血液，很快分布到胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境與酸結(jié)合，形成有活性的物質(zhì)，與質(zhì)子泵H＋－K＋－ATP酶的兩個(gè)巰基（－SH）基團(tuán)發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制了酶的活性，從而導(dǎo)致酸分泌的抑制。本品作用強(qiáng)，止痛速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療程短，潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快。本品常用量20mg～40mg,qd,服藥2wk潰瘍愈合率為70％，4wk為81％，8wk為93％。靜脈注射本品80mg/d，對(duì)消化性潰瘍出血療效顯著。
    2.3.2 蘭索拉唑：1992年在日本研制，為第二代PPI。本品的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。對(duì)慢性潰瘍模型中醋酸所誘發(fā)的胃潰瘍，本品優(yōu)于奧美拉唑和法莫替丁。
    2.3.3 泮托拉唑：1995年在德國(guó)上市，為新型PPI。因其具有選擇性高、與其它藥物并用不易發(fā)生相互作用、生物利用度高、不良反應(yīng)率低（為11％）、療效好等特點(diǎn)，被專(zhuān)家認(rèn)為是一個(gè)長(zhǎng)期或短期治療與酸相關(guān)性疾病很有前途的PPI。
    104例經(jīng)胃鏡檢查確診為活動(dòng)期消化性潰瘍患者應(yīng)用蘭索拉唑30mg/d或奧美拉唑20mg/d，連用4wk后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合率分別為96.2％和88％，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。
    另?yè)?jù)報(bào)道，上海泮托拉唑臨床協(xié)作組對(duì)116例胃和十二指腸潰瘍患者分別應(yīng)用泮托拉唑40mg/d或奧美拉唑20mg/d，連用4wk后，兩組胃潰瘍愈合率分別為91.7％和90.0％，十二指腸潰瘍愈合率分別為91?7％和94?7％。
    本類(lèi)藥品不推薦用于長(zhǎng)期維持治療，對(duì)懷疑患有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍患者必須排除惡性病變后再應(yīng)用PPI，以免誤診。

    2.4 乙酰膽堿拮抗劑
    值得一提的是哌侖西平（哌吡氮平），為新型抗膽堿藥。與阿托品相比，哌侖西平具有選擇性的抗膽堿作用，對(duì)胃壁細(xì)胞的M2－受體有高度親和力，而對(duì)中樞及外周其它M受體幾無(wú)作用，故應(yīng)用一般治療劑量就能有效地抑制胃酸分泌，很少有其它抗膽堿藥物對(duì)瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液和膀胱的副作用。其療效與西米替丁相仿，優(yōu)于甘珀酸鈉，與抗酸藥合用可明顯增強(qiáng)療效。臨床上治療胃及十二指腸潰瘍有明顯療效，一般服藥2wk疼痛減輕，4wk后癥狀得到迅速控制。

    2.5胃粘膜保護(hù)藥
    長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)潰瘍的研究重點(diǎn)放在攻擊因素和保護(hù)因素之間的不平衡上，后來(lái)才開(kāi)始重視粘膜屏障、細(xì)胞保護(hù)因子、胃和十二指腸局部血液循環(huán)等抗?jié)円蛩亍?br />     2.5.1 米索前列醇：又名喜克潰、Cytotu。前列腺素（PG）具有胃粘膜細(xì)胞保護(hù)作用，是一個(gè)胃粘膜極為重要的防御因子，能預(yù)防多種損傷因子所致的胃粘膜損傷?，F(xiàn)已證實(shí)，十二指腸潰瘍患者粘膜中缺乏PG，于是人們開(kāi)發(fā)了各種PG合成衍生物。喜克潰即為其中之一。本品具有強(qiáng)大的細(xì)胞保護(hù)作用，所需劑量?jī)H為抑制胃酸分泌劑量的1/100～1/10。本品療效似略低于西米替丁，但對(duì)西米替丁治療無(wú)效改用本藥仍有效，對(duì)非甾體抗炎藥引起的胃粘膜損傷有防止作用。此類(lèi)衍生物還有恩前列素（Enprostil）、羅沙前列醇（Rosaprostol）和奧諾前列素（Omoprostil）等。其中，恩前列素口服治療十二指腸潰瘍4wk后愈合率為50％～80％，治療胃潰瘍2wk愈合率為86％，與西米替丁和哌侖西平相似，低于雷尼替丁，還可降低阿司匹林引起胃炎與糜爛及十二指腸潰瘍的發(fā)生率。
    2.5.2 膠體次枸櫞酸鉍（**）：本品在酸性條件下能與潰瘍面蛋白質(zhì)及氨基酸發(fā)生絡(luò)合作用而凝結(jié)成保護(hù)性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對(duì)潰瘍粘膜的侵蝕作用，促進(jìn)潰瘍組織修復(fù)和愈合。本品能與胃蛋白酶發(fā)生鰲合作用而使其失活，能促進(jìn)粘液及PG的分泌，此外還有抗Hp作用。
    2.5.3 膠體果酸鉍：為新型膠態(tài)鉍制劑，對(duì)粘膜的保護(hù)作用強(qiáng)于**，對(duì)Hp有較強(qiáng)的殺滅作用。治療胃及十二指腸潰瘍總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。

    2.6 胃動(dòng)力藥
    在消化性潰瘍病例中，如見(jiàn)有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃管反流等表現(xiàn)，在給患者抑酸藥或胃粘膜保護(hù)藥的同時(shí)，應(yīng)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如嗎丁啉、西沙比利、莫沙比利等，往往能收到理想效果。

    3.消化性潰瘍的藥物治療原則

    3.1 用藥原則
    治療消化性潰瘍應(yīng)針對(duì)酸、Hp及其它因素采用聯(lián)合用藥原則。H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥；抗酸藥和硫糖鋁也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體拮抗劑；PPI如奧美拉唑，也可用作第一線藥物的短期治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要用于其它藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體拮抗劑治療3mo仍未治愈，用PPI可能是非常有效的；對(duì)卓一艾綜合征首選PPI。Hp陽(yáng)性的病例，應(yīng)采用三聯(lián)或二聯(lián)療法根除Hp感染。

    3.2 根據(jù)潰瘍的不同類(lèi)型選擇藥物
    胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制并不完全相同。胃潰瘍的發(fā)病以粘膜屏障受損為主，十二指腸潰瘍多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，在治療上則應(yīng)以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。

    3.3 非甾體抗炎藥（NSAIDS）相關(guān)性潰瘍的治療
    外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用NSAIDs亦能導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍，因能抑制粘膜合成PG，削弱粘膜細(xì)胞保護(hù)作用，增強(qiáng)粘膜對(duì)損傷的敏感性。相當(dāng)多的胃潰瘍患者，尤其是老年人，有服用NSAIDs的病史。NSAIDs性潰瘍有50％的患者無(wú)癥狀，不少患者以出血為首發(fā)癥狀，因此不能掉以輕心。長(zhǎng)期服用NSAIDs的患者，應(yīng)并用加強(qiáng)胃粘膜屏障的藥物，如米索前列醇、麥滋林－S顆粒、替普瑞酮等，以預(yù)防NSAIDs性潰瘍的發(fā)生。NSAIDs性潰瘍發(fā)生后，應(yīng)盡可能停用NSAIDs或減量，或改用其它藥物。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效較一般潰瘍?yōu)椴睿腥苏J(rèn)為用奧美拉唑（40mg/d）可使?jié)冇?。米索前列醇單用或合用H2受體拮抗劑有助于潰瘍愈合。

    3.4根除Hp的治療
    目前已證實(shí)，Hp是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素之一。80％以上的胃潰瘍患者，95％～100％的十二指腸潰瘍患者都檢出Hp陽(yáng)性；而在成功根除Hp后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)率可降至1％～3％。因此，積極根除Hp是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價(jià)和簡(jiǎn)單的方法。當(dāng)前推薦治療Hp的方案可分為兩大類(lèi)，即鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)療法和PPI加兩種抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑）的三聯(lián)療法，前一方案根除率達(dá)80％左右，但不良反應(yīng)較高達(dá)20％；后一方案可使Hp根除率達(dá)90％以上，且不良反應(yīng)少。少數(shù)患者效果不理想時(shí)，可用PPI加鉍劑再加2種抗生素的四聯(lián)療法。

    據(jù)報(bào)道，對(duì)65例經(jīng)檢測(cè)證實(shí)為合并Hp感染的十二指腸潰瘍患者給予奧美拉唑20mg＋阿莫西林1g＋克拉霉素0.5g，均bid，療程7d，對(duì)Hp根除率達(dá)90.6％，十二指腸潰瘍愈合率為87.5％。國(guó)內(nèi)對(duì)122例Hp感染的消化道潰瘍患者，以蘭索拉唑30mg/d，膠體鉍劑200mg＋阿莫西林1g＋呋喃唑酮0.1g,bid,連用10d,Hp的根除率為92.7％。