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    作者：Rick A Nishimura（梅奧臨床醫(yī)學院心血管疾病和醫(yī)學教授）

    對由于原發(fā)性瓣膜異常造成無癥狀性嚴重二尖瓣返流患者的管理很難，并且尚存在爭議。對無癥狀的心臟瓣膜病患者進行干預時，權衡干預措施風險和觀察等待風險是非常重要的。眾所周知，二尖瓣返流引起的長期容量超負荷最終會導致左心室擴張和左室收縮功能障礙，從而帶來較差的預后。然而，以往干預措施（包括二尖瓣置換）的手術死亡風險高達5%-10%,并且還有可能存在二尖瓣修復的遠期并發(fā)癥?？紤]到二尖瓣置換的風險，過去的手術指征為：（1）有臨床癥狀；（2）嚴重的左心室收縮功能障礙。左心室收縮功能障礙定義為射血分數(shù)<60%或收縮末期左心室直徑>40 mm.

    即使是無臨床癥狀或射血分數(shù)下降，二尖瓣返流的患者也會出現(xiàn)左心室舒張功能異常。這是由于返流病變使左心室負荷出現(xiàn)異常，因而當收縮程度一定時，收縮末期直徑更小（射血分數(shù)更高）。因此，有一部分接受手術的二尖瓣返流患者術前射血分數(shù)是完全正常的，但術后射血分數(shù)明顯下降，這與長期不良預后相關。

    很多因素改變了無癥狀性嚴重二尖瓣返流的手術標準。第一個是對這種疾病自然病史的認識。

    第一個因素是了解這種疾病的自然史。連枷狀瓣葉引起的嚴重二尖瓣返流預后較差，有90%的患者會發(fā)展為心衰，需要進行二尖瓣置換，或在10年內死亡。

    其次，現(xiàn)在先進的多普勒超聲心動圖可以定量測定二尖瓣返流嚴重程度。通過彩色多普勒近端等速表面積可以測定有效瓣口面積（ERO）和返流量。二尖瓣返流患者的預后與ERO直接相關，ERO>40 mm2者預后較差。

    最后，原發(fā)性二尖瓣返流患者的手術治療有明顯改善。對于經驗豐富的術者，二尖瓣修補術的手術風險<1%,手術成功率>95%,并且長期獲益較好。

    基于上述信息，“2014ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”降低了無癥狀嚴重二尖瓣返流患者的手術適應癥標準。現(xiàn)在只要手術風險低至1%以下，并且二尖瓣修復成功率在90%以上，我就會推薦這類患者進行手術治療。這一決定要求：（1）從解剖學的角度，瓣膜是可以修復的（環(huán)或瓣無鈣化）；（2）確實存在明顯的二尖瓣返流（ERO>40 mm2）。決定給無癥狀的患者實施手術時需要綜合考慮這些因素，以避免任何的“過度治療”.因而，需要根據超聲心動圖結果進行相應的檢查。對無癥狀嚴重二尖瓣返流患者實施手術可以早期預防長期容量負荷過大造成的不可逆性心肌功能障礙，并且改善患者的整體護理。

    編譯自：MY APPROACH to Asymptomatic Mitral Regurgitation. Practiceupdate.