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3個(gè)病例告訴你：基礎(chǔ)胰島素GLP-1RA注射液如何使用？

2023-02-20 17:25 閱讀：3862 來(lái)源：華醫(yī)網(wǎng) 作者：醫(yī)**漫 責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 3類(lèi)典型患者，告訴你怎么用！


2022年3月，全球首個(gè)基礎(chǔ)胰島素胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）注射液——德谷胰島素利拉魯肽注射液（Insulin Degludec/Liraglutide Injection, 簡(jiǎn)稱(chēng)IDegLira）在中國(guó)上市，為 2 型糖尿?。═2DM）患者治療提供一種全新的選擇。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保藥品目錄結(jié)果公示，IDegLira進(jìn)入《2023年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》并于2023年3月1日正式執(zhí)行1。



既往，多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究已證實(shí)，IDegLira顯著降低 T2DM 患者血糖水平，而且具有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、體重獲益明顯等多方面優(yōu)勢(shì)2-13。那么，在真實(shí)世界中其療效如何，臨床中該如何使用IDegLira？

療效和安全性：再獲真實(shí)世界研究驗(yàn)證


IDegLira在全球積累了多項(xiàng)真實(shí)世界研究證據(jù)，旨在評(píng)估其對(duì)于不同T2D人群在臨床實(shí)踐中的療效和安全性（圖1）。


圖1 IDegLira全球多項(xiàng)真實(shí)世界研究

其中，EXTRA 研究是一項(xiàng)歐洲多中心、回顧性真實(shí)世界研究，納入611例起始IDegLira治療6 個(gè)月以上的 T2DM 患者，基線(xiàn)治療方案包括非注射藥物治療（19%）、基礎(chǔ)胰島素治療（19%）、GLP-1RA治療（10%）、胰島素與 GLP-1RA 自由聯(lián)合治療（24%）以及每日多次胰島素皮下注射（MDI，28%），上述方案聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥物（OAD），轉(zhuǎn)換為IDegLira治療 6 個(gè)月，評(píng)估治療前后的臨床療效14。

EXTRA 研究證實(shí)了中等劑量的IDegLira可持續(xù)降低 T2DM 患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重以及低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)14。結(jié)果表明：

顯著降低HbA1c水平。整體和各亞組患者 HbA1c 均顯著下降 （整體下降10mmol/mol[0.9%]，P<0.0001）（圖2）。

低血糖發(fā)生率顯著下降。與起始IDegLira治療前相比，低血糖發(fā)生率下降 82%（RR 0.18，P<0.0001）。

體重顯著下降。總體上患者平均體重下降 0.7 kg（P＜0.05）；接受 MDI 治療的患者平均體重下降2.4kg（P<0.0001）（圖2）。


圖2 轉(zhuǎn)換為IDegLira后，總體 HbA1c 和體重明顯下降

身臨其境：3類(lèi)典型患者，告訴你怎么用

EXTRA 研究涵蓋了OAD、基礎(chǔ)胰島素、GLP-1RA、MDI 治療等血糖控制不佳的T2DM 患者。從真實(shí)世界研究到臨床實(shí)戰(zhàn)，讓我們一起看看IDegLira該如何使用。

病例一：既往使用OAD血糖控制不佳患者，起始IDegLira治療

基本資料

患者女，40歲，T2DM 病史 4 年。目前服用二甲雙胍（1.0 g，bid）及阿卡波波糖（50 mg，tid）。近三個(gè)月血糖控制欠佳，尤其以空腹血糖（FPG）高明顯。

體格檢查：體重 77 kg，體重指數(shù)27.8 kg/m2，腰圍：87cm。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血糖：HbA1c 8.1%，F(xiàn)PG 11.52 mmol/L，餐后血糖（PPG） 13.2 mmol/L。

血脂：總膽固醇（TC） 5.60mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 3.55mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.07mmol/L；甘油三酯（TG） 1.05mmol/L。

肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 47.3U/L；天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） 31.5U/L。

輔助檢查：腹部超聲示脂肪肝。

入院診斷：2型糖尿病、高脂血癥、代謝相關(guān)性脂肪性肝炎？

治療過(guò)程

在原方案基礎(chǔ)上聯(lián)合IDegLira 10 劑量單位，逐漸停用阿卡波糖。治療2周后，F(xiàn)PG 5.6 mmol/L，2h PPG 8.5 mmol/L。而且未發(fā)生低血糖，體重下降至75.5 kg（表1-3）。




心得分享

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科張力輝教授：患者中青年發(fā)病，病程 4 年，目前聯(lián)用兩種OAD（二甲雙胍、阿卡波糖）治療血糖控制不佳。以FPG（11.52mmol/L）升高為主，降低FPG為首要目標(biāo)，首選基礎(chǔ)胰島素。同時(shí)，考慮到患者肥胖且合并高脂血癥，因此GLP-1RA 也是首先考慮的選擇。此外，患者表示平時(shí)工作忙，還要考慮治療方案的便捷性和依從性。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》提到，IDegLira在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加等不良反應(yīng)16。

因此，選擇起始每日注射1次的IDegLira，獲得滿(mǎn)意療效。IDegLira10單位劑量含10U德谷胰島素與0.36mg利拉魯肽。對(duì)于既往使用OAD治療效果不理想的患者，起始劑量使用10U-0.36mg配比；對(duì)于既往應(yīng)用過(guò)注射治療的患者，起始劑量使用16U-0.6mg配比。初期胃腸道不良反應(yīng)小，可根據(jù)FPG水平，每3~4天調(diào)整一次劑量。

病例二：既往使用基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳患者，起始IDegLira治療17

基本資料

患者，女，55歲。T2DM 病史 1 年余。給予二甲雙胍腸溶片（0.5g，tid）口服，血糖控制尚可，體重未繼續(xù)下降。1年前，多次測(cè)量空腹及餐后血糖均不達(dá)標(biāo)，加用甘精胰島素（12 U，qn）及阿卡波糖（50mg，tid）口服，血糖可以達(dá)標(biāo)。

近3個(gè)月體重增加4.5 kg。2個(gè)月前，甘精胰島素調(diào)整劑量為20U/天，常有漏服藥物或漏注射胰島素，導(dǎo)致血糖仍不達(dá)標(biāo)。既往有高血壓、高脂血癥等。

體格檢查

身高160cm，體重75kg，體重指數(shù)29.3kg/m2，腰圍105cm。體溫36.4℃，立位血壓158/96 mmHg，臥位血壓150/92mmHg。

輔助檢查

血糖：HbA1c 8.9%，F(xiàn)PG 8.6 mmol/L，2h PPG 12.5 mmol/L。

血脂：TC 6.5 mmol/L，LDL-C 3.45 mmol/L，TG 1.96 mmol/L。

肝、腎功能正常。頸動(dòng)脈超聲示右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊。

既往低血糖發(fā)生情況

患者自行匯報(bào)既往發(fā)生過(guò)5次夜間確證性低血糖，嚴(yán)重低血糖0次，最低血糖2.8mmol/L。

入院診斷

2型糖尿病、高血壓病1級(jí)（高危組）、高脂血癥、勁動(dòng)脈斑塊。

治療過(guò)程

在原有OAD的基礎(chǔ)上，將甘精胰島素替換為IDegLira，起始劑量16 U，1次/日。

治療3個(gè)月后，停用阿卡波糖，IDegLira劑量減為14 U?；颊?HbA1c 6.6%，F(xiàn)PG 5.7 mmol/L，2h PPG 8.4 mmol/L。體重降至 68.5 kg，腰圍 100 cm（表4-6）。



心得分享

洛陽(yáng)市吉利區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)科呂德純教授：患者病程較短，使用兩種OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，不僅血糖控制未達(dá)標(biāo)，還存在低血糖與體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。而且治療依從性也較差，存在漏服藥物或漏注射的情況。

因此，IDegLira是一個(gè)非常好的選擇，其主要活性成分是德谷胰島素和利拉魯肽，德谷胰島素作為超長(zhǎng)效的胰島素類(lèi)似物，半衰期達(dá)到 25 小時(shí)，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 42 小時(shí)，更好地補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素。利拉魯肽作為GLP-1RA的一種，可葡萄糖依賴(lài)性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌、調(diào)整胰島素、胰高血糖素失衡，增加肌肉葡萄糖攝取、抑制肝臟葡萄糖生成，減少能量攝入，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)控糖。

因此，所有適合起始注射GLP-1RA或胰島素的T2DM患者都是IDegLira的目標(biāo)人群，除非有禁忌癥。每日一次、任意時(shí)間注射，不受進(jìn)餐時(shí)間限制，靈活性和方便性凸顯。

關(guān)于IDegLira的劑量起始及調(diào)整方案，對(duì)于既往使用基礎(chǔ)胰島素或GLP-1RA治療的患者，起始劑量不高于 16 劑量單位；對(duì)于既往使用OAD治療的患者，起始劑量為10劑量單位。調(diào)整方法遵循“2-0-2”原則，即：患者空腹血糖高于目標(biāo)值時(shí)，增加2個(gè)劑量單位；空腹血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，維持劑量不變；空腹血糖低于目標(biāo)值時(shí)，減少2個(gè)劑量單位。具體可以根據(jù)患者情況，個(gè)體化改變調(diào)整劑量。

病例三：短期胰島素強(qiáng)化治療后患者，起始IDegLira治療18

基本資料

患者，男，57歲，T2DM 8 年，而且反復(fù)口干、多飲、多尿。就診前使用格列齊特緩釋片（60mg QD）、西格列汀二甲雙胍片（50mg/850mg BID）及米格列醇片（50mg TID）口服藥物進(jìn)行降糖。近3個(gè)月血糖控制欠佳，空腹血糖8-12mmol/L，餐后血糖7-19mmol/L，并出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚的麻木、刺痛感。既往有高血壓病史。

體格檢查

身高：169cm，體重：72kg，腰圍：102cm，BMI：25.2kg/m2，血壓：163/93mmHg。

專(zhuān)科檢查

雙下肢溫度覺(jué)、壓力覺(jué)減退。

實(shí)驗(yàn)室檢查

HbA1c 9.7%，F(xiàn)PG 8.12 mmol/L，2h PPG 16.15 mmol/L。

TC 6.98mmol/L，TG 12.13mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）144.63mg/g（第一次）、84.10mg/g（第二次）。

心電及影像學(xué)檢查

心電圖、胸片未見(jiàn)異常，眼底檢查未見(jiàn)異常。

心臟彩超：符合高血壓心臟改變。

腹部及泌尿系彩超：脂肪肝；膽結(jié)石；左腎結(jié)石。

雙下肢動(dòng)脈彩超：動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。

感覺(jué)閾值測(cè)定：雙下肢定量感覺(jué)異常。

入院診斷 

2 型糖尿病（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病腎病可能）、高血壓病 3 級(jí)（很高危組）、高血壓性心臟病、血脂異常、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成、脂肪肝。

治療過(guò)程

給予門(mén)冬胰島素泵強(qiáng)化治療，血糖穩(wěn)定后改用IDegLira每日一次注射，聯(lián)合吡格列酮二甲雙胍片（1片，bid）、達(dá)格列凈片（10 mg，qd）及米格列醇片（100 mg，tid）。

出院時(shí)患者FPG 7.3 mmol/L，2h PPG 9.5 mmol/L。隨訪(fǎng) 2 個(gè)半月，IDegLira由 18 劑量單位調(diào)整為 24 劑量單位，米格列醇由100 mg降至 50 mg，其他降糖藥物未變，血糖逐漸平穩(wěn)達(dá)標(biāo)（圖3）。復(fù)查 FPG 6.4～8.4mmol/L，2h PPG 7~9mmol/L，體重維持不變，無(wú)低血糖發(fā)生。


圖3 隨訪(fǎng)期間患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

心得分享

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科陳文輝教授：患者病程5年，既往口服三種降糖藥物，血糖仍然控制不理想（入院時(shí)HbA1c高達(dá)9.7%，空腹血糖8.12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.26mmol/L）。而且出現(xiàn)了高糖毒性（口干、多飲、多尿明顯，且大腿外側(cè)皮膚出現(xiàn)麻木、刺痛感）。

經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療，高糖毒性得到緩解。后續(xù)的治療仍需要胰島素的補(bǔ)充，也要對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行管理，同時(shí)考慮減少注射次數(shù)。

因此，給予IDegLira。其中，兩種成分同時(shí)發(fā)揮了外源性胰島素與內(nèi)源性胰島素的降糖作用，機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)平穩(wěn)控糖，改善胰島素抵抗，安全性良好。需要注意的是，在胰島素泵強(qiáng)化治療后，如患者血糖已達(dá)標(biāo)，起始IDegLira時(shí)的劑量可在基礎(chǔ)率總量上適當(dāng)減少 2~3 劑量單位。

小結(jié)

無(wú)論是RCT 還是真實(shí)世界研究，均表明創(chuàng)新型降糖藥物 IDegLira 能夠持續(xù)改善 T2DM 患者的血糖水平，提高 HbA1c 達(dá)標(biāo)率，且具有低血糖發(fā)生率低和明確的體重獲益2-14。

在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生可以靈活使用IDegLira，既可作為OAD或基礎(chǔ)胰島素控制不佳的起始選擇，也可作為胰島素強(qiáng)化治療后的治療選擇。目前，IDegLira已正式進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，隨著其廣泛的應(yīng)用必將惠及更多中國(guó)T2DM 患者。

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