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    2014 年8 月14 日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）連續(xù)刊出了3 篇有關(guān)食鹽攝入與死亡及心血管事件相關(guān)性的最新大樣本量研究，其中的部分結(jié)果甚至顛覆了既往認(rèn)知。為此，我們對(duì)這3 項(xiàng)研究及同期刊出的述評(píng)進(jìn)行介紹，并邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，詳解這些研究的優(yōu)缺點(diǎn)及其對(duì)我國(guó)臨床工作的借鑒意義。

    研究介紹

    研究1:鈉攝入量與血壓間的相關(guān)性在高血壓患者和老年人中更顯著

    前瞻性城市農(nóng)村流行病學(xué)研究（PURE研究）小組經(jīng)收集18個(gè)國(guó)家中超10萬(wàn)人的晨尿，通過(guò)單次晨尿標(biāo)本估計(jì)24小時(shí)鈉、鉀排泄量并將其作為攝入量的替代指標(biāo)，以評(píng)估電解質(zhì)排泄量與血壓間的關(guān)系。

    結(jié)果為，估計(jì)的鈉排泄量每增加1 g,則收縮壓和舒張壓分別升高2.11 mmHg和0.78 mmHg.在鈉攝入量較高時(shí)，前述鈉排泄量與血壓間的相關(guān)性斜率變得更為陡峭（即，當(dāng)鈉排泄量>5 g/d時(shí)，鈉排泄量每增加1 g,則收縮壓升高2.58 mmHg;當(dāng)鈉排泄量為3——5 g/d時(shí)，鈉排泄量每增加1 g,則收縮壓升高1.74 mmHg;當(dāng)鈉排泄量<3 g/d 時(shí)，鈉排泄量每增加1 g,則收縮壓升高0.74 mmHg）。與無(wú)高血壓者相比，高血壓患者中的鈉排泄量與血壓間相關(guān)性的斜率更為陡峭，且隨年齡增加鈉排泄量與血壓間相關(guān)性的斜率亦變得更陡峭。

    鉀排泄量與收縮壓間呈負(fù)相關(guān)，這種相關(guān)性的斜率在高血壓患者中變得更陡峭，且隨著年齡增加二者相關(guān)性的斜率亦變得更陡峭。

    研究2:鈉攝入過(guò)低也與死亡和心血管事件相關(guān)

    在同樣由PURE研究組成員完成的另一項(xiàng)研究中，共收集了17個(gè)國(guó)家中10萬(wàn)多人的晨尿，并通過(guò)估計(jì)的24小時(shí)鈉、鉀排泄量作為鈉、鉀攝入量的替代指標(biāo)，以確定估計(jì)的尿鈉、鉀排泄量與死亡和主要心血管事件復(fù)合終點(diǎn)間的相關(guān)性。

    結(jié)果為，所有入組者平均每天估計(jì)的鈉和鉀排泄量分別為4.93 g和2.12 g.在平均隨訪3.7年間，3317例（3.3%）入組者達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)。與每天估計(jì)的鈉排泄量為4.00——5.99 g（參考范圍標(biāo)準(zhǔn)）相比，較高的估計(jì)的鈉排泄（≥7.00g/d）與達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[比值比（OR）=1.15],且分別單獨(dú)增加死亡和主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在入組的高血壓患者中，高的估計(jì)的鈉排泄與達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)間的相關(guān)性最強(qiáng)。

    與每天估計(jì)的鈉排泄量為4.00——5.99 g相比，估計(jì)的鈉排泄每天<3.00 g亦與達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（OR=1.27）。與估計(jì)的鉀排泄每天<1.50 g相比，較高的鉀排泄與達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

    研究3:2010 年，全球有165 萬(wàn)人死于鈉攝入過(guò)多所致心血管疾病

    全球疾病負(fù)擔(dān)營(yíng)養(yǎng)和慢性病專家組（NUTRICODE）收集了66個(gè)國(guó)家的鈉攝入數(shù)據(jù)（占全球成人的74.1%），并根據(jù)年齡、性別和國(guó)家，通過(guò)這些數(shù)據(jù)對(duì)全球的鈉消耗情況進(jìn)行定量。根據(jù)年齡、性別和國(guó)家，以鈉攝入2.0 g/d為參照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估當(dāng)前的鈉攝入對(duì)心血管疾病的影響。

    結(jié)果為，2010年，估計(jì)的全球鈉消耗平均水平為3.95 g/d,區(qū)域性的平均水平范圍為2.18——5.51 g/d.在全球，165萬(wàn)人死于因鈉攝入超過(guò)2.0 g/d所致的心血管疾病，其中男性和女性分別占61.9%和38.1%.這些死亡約占總心血管死亡的9.5%.84.3%的死亡發(fā)生在低中收入國(guó)家，40.4%的死亡為過(guò)早死亡（70歲前）。與鈉攝入超過(guò)2.0 g/d相關(guān)的心血管死亡率最高的國(guó)家為格魯吉亞，最低的國(guó)家為肯尼亞。

    同期述評(píng)

    低鈉攝入，心血管健康的利或弊？

    來(lái)自美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)的奧帕里（Oparil）教授對(duì)研究進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

    高血壓是心血管疾病和心血管相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素，但它又是最可修正的危險(xiǎn)因素。目前，全球大約有10億成年人罹患高血壓，到2015年，這一數(shù)字估計(jì)將會(huì)攀升到15億。每年，有900多萬(wàn)人死于高血壓。現(xiàn)有的眾多心血管疾病預(yù)防診療指南推薦，應(yīng)降低鈉鹽攝入，同時(shí)適度增加鉀鹽攝入。

    直接檢測(cè)24 小時(shí)尿排泄是被廣泛接受的測(cè)量電解質(zhì)攝入的方法，而PURE 研究并沒(méi)有這樣做，這是該研究最大的缺陷。另一個(gè)缺陷是該研究沒(méi)有采取干預(yù)手段來(lái)驗(yàn)證鈉和鉀排泄量與血壓和心血管事件的相關(guān)性，因此無(wú)法得出因果關(guān)系。盡管如此，這項(xiàng)大型研究還是給我們提供了過(guò)高和過(guò)低的鈉攝入均或可增加死亡和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而增加鉀的攝入可以對(duì)抗這種風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。我們急需要一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)比較低鹽飲食和普通飲食對(duì)心血管疾病的影響。