胎兒取出后產(chǎn)婦為何突然喪失意識心跳驟停？
2018-10-19 13:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。
近年來腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)已普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。緊急情況下可行全麻或者局部浸潤麻醉下取出胎兒后再行全麻等措施。先看一例病例報告。
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級胎盤，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無宮縮，宮頸未消，宮口未開，先露頭，陰道無流血流水。骨盆外測量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預(yù)充500毫升706代血漿后，右側(cè)臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液及血液后妥善固定。9點手術(shù)開始，切皮時患者訴感疼痛，等待5min，調(diào)節(jié)手術(shù)床后好轉(zhuǎn)（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女嬰，Apgar評分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤時監(jiān)護儀報警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，測血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線，監(jiān)護儀報警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開始按壓，麻醉醫(yī)生開始麻醉機面罩加壓給氧準(zhǔn)備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復(fù)，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級醫(yī)生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識完全清醒，呼吸心跳恢復(fù)，對剛才情況無記憶，遂繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續(xù)治療觀察。術(shù)后肝功能嚴重受損，患者一周后康復(fù)出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭議，有人支持羊水栓塞，但是大多數(shù)人認為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無原則錯誤，如無禁忌，椎管內(nèi)麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當(dāng)，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認為脊麻容易引起血壓下降，認為持續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過性血壓下降，可采用脊麻超前擴容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預(yù)注甲氧明，預(yù)充膠體500毫升，未見明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因為佐劑防腐劑以及未知的神經(jīng)損害，筆者認為還是按照說明書應(yīng)用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對應(yīng)不至于引起呼吸停止；另外筆者覺得局麻藥濃度過高，容易導(dǎo)致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤時發(fā)生，可能和當(dāng)時血壓低有關(guān)，因是無創(chuàng)血壓，無法得知當(dāng)時患者的準(zhǔn)確血壓，嚴重低血壓導(dǎo)致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見，也是最最致命的嚴重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現(xiàn)嚴重低血壓的機理，可以解釋為：（1）阻滯平面過高——布比卡因阻滯平面出現(xiàn)較慢，固定時間約需至少15min（～20min），在此段時間內(nèi)平面還會繼續(xù)慢慢上升，危險就在于此，導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統(tǒng)急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時按壓可能導(dǎo)致平面進一步上升，血管擴張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過高導(dǎo)致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對策：重在預(yù)防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導(dǎo)致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復(fù)，跟著循環(huán)恢復(fù)，之后病人的全身情況也順利恢復(fù)而無特異。據(jù)上述心跳呼吸恢復(fù)過程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因為羊水栓塞出現(xiàn)的首先癥狀在肺臟，且搶救費時費事，經(jīng)驗指出大多數(shù)病人的預(yù)后很差。本例原因很可能是“嚴重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻報道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導(dǎo)致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問題的時刻剛好大概是0.75%布比起效的時點，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現(xiàn)問題，后經(jīng)過胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過大或快速滴注引起血流動力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫(yī)生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟?？赡茉颍?.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級胎盤，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無宮縮，宮頸未消，宮口未開，先露頭，陰道無流血流水。骨盆外測量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預(yù)充500毫升706代血漿后，右側(cè)臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液及血液后妥善固定。9點手術(shù)開始，切皮時患者訴感疼痛，等待5min，調(diào)節(jié)手術(shù)床后好轉(zhuǎn)（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女嬰，Apgar評分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤時監(jiān)護儀報警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，測血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線，監(jiān)護儀報警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開始按壓，麻醉醫(yī)生開始麻醉機面罩加壓給氧準(zhǔn)備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復(fù)，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級醫(yī)生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識完全清醒，呼吸心跳恢復(fù)，對剛才情況無記憶，遂繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續(xù)治療觀察。術(shù)后肝功能嚴重受損，患者一周后康復(fù)出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭議，有人支持羊水栓塞，但是大多數(shù)人認為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無原則錯誤，如無禁忌，椎管內(nèi)麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當(dāng)，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認為脊麻容易引起血壓下降，認為持續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過性血壓下降，可采用脊麻超前擴容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預(yù)注甲氧明，預(yù)充膠體500毫升，未見明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因為佐劑防腐劑以及未知的神經(jīng)損害，筆者認為還是按照說明書應(yīng)用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對應(yīng)不至于引起呼吸停止；另外筆者覺得局麻藥濃度過高，容易導(dǎo)致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤時發(fā)生，可能和當(dāng)時血壓低有關(guān)，因是無創(chuàng)血壓，無法得知當(dāng)時患者的準(zhǔn)確血壓，嚴重低血壓導(dǎo)致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見，也是最最致命的嚴重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現(xiàn)嚴重低血壓的機理，可以解釋為：（1）阻滯平面過高——布比卡因阻滯平面出現(xiàn)較慢，固定時間約需至少15min（～20min），在此段時間內(nèi)平面還會繼續(xù)慢慢上升，危險就在于此，導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統(tǒng)急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時按壓可能導(dǎo)致平面進一步上升，血管擴張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過高導(dǎo)致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對策：重在預(yù)防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導(dǎo)致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復(fù)，跟著循環(huán)恢復(fù)，之后病人的全身情況也順利恢復(fù)而無特異。據(jù)上述心跳呼吸恢復(fù)過程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因為羊水栓塞出現(xiàn)的首先癥狀在肺臟，且搶救費時費事，經(jīng)驗指出大多數(shù)病人的預(yù)后很差。本例原因很可能是“嚴重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻報道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導(dǎo)致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問題的時刻剛好大概是0.75%布比起效的時點，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現(xiàn)問題，后經(jīng)過胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過大或快速滴注引起血流動力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫(yī)生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟?？赡茉颍?.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
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