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    肺炎是重癥患兒最常見的診斷之一，但有關肺炎的定義和診斷標準研究和評估很少。本文主要介紹國際兒科sepsis共識會議提出的小兒重癥肺炎診斷標準中的新觀點和新認識。

    一、會議所制定標準中的新觀點：

    1.肺炎定義需考慮的內(nèi)容：臨床體征/癥狀（咳嗽、三凹、喘鳴等呼吸窘迫、呼吸急促、發(fā)熱、發(fā)紺和各種聽診體征發(fā)現(xiàn)）；影像學表現(xiàn)（X線胸片、CT）和 實驗室檢驗（血清/呼吸道的病原學檢查、白細胞計數(shù)/分類、急性炎癥標志物CRP等）。上述每一項指標必須考慮其方法學標準和質(zhì)控水平，需要對其敏感性、 特異性和似然比（likelihood ratios）進行評估。巴山 醫(yī)藥論壇http://bashan.5d6d.com 是大巴山地區(qū)第一家醫(yī)藥專業(yè)類網(wǎng)站！免費提供大量書籍、課件、文獻、藥訊等資料下載！設有合理用藥、處方點評、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學習版區(qū)；也 設有健康知識類板塊與大家分享健康！

    2.對呼吸系統(tǒng)體征/癥狀的特異性、敏感性和似然比研究顯示，沒有一項體征可以診斷非機械通氣肺炎。如無呼吸急促、細濕啰音和呼吸減低則可排除 CAP。肺炎出現(xiàn)細濕啰音的幾率較非肺炎者高2~15倍，但50%肺炎可不出現(xiàn)細濕啰音。呼吸急促是氣體交換異常最佳指征，被WHO作為序貫分類呼吸道患 兒主要指標。但正常呼吸頻率不能排除肺炎。一般來說，肺部聽診發(fā)現(xiàn)較其他呼吸系統(tǒng)體征重復性差。研究顯示機械通氣時沒有特殊的體征/癥狀對肺炎診斷有價 值?！　?.幾乎每個行政部門制定的標準中均有“胸片新出現(xiàn)滲出或（和）滲出量的變化”作為肺炎定義的內(nèi)容之一，但是胸片既不能對細菌性和病毒性肺炎，也 不能對感染、肺不張、肺內(nèi)水腫和肺出血作出鑒別，只是非特異性的表現(xiàn)。巴山醫(yī)藥論壇

    4.白細胞計數(shù)>15.0×109/L而無感染灶年幼發(fā)熱患兒診斷肺炎的敏感率為65%左右。血沉、CRP和其他急性時相反應物是非特異性的炎癥指標，結合其他Sepsis體征對肺炎診斷有意義。但尚未被專門的研究證實。

    5.關于病原學診斷：<7歲患兒不會吐痰，因此痰和咽拭子可反應咽喉部甲型鏈球菌感染，但非下呼吸道感染。在某些醫(yī)學中心，上呼吸道標本 PCR（如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些細菌）的特異性和敏感性均>95%。血清學檢查通常需雙份標本（間隔10d~2 周），但某些病原體IgM升高需及時獲得報告。血培養(yǎng)不敏感，但如與胸片表現(xiàn)一致性好，則特異性強。呼吸衰竭機械通氣患兒從氣管內(nèi)吸引物、無菌纖維支氣管 鏡毛刷和支氣管肺泡灌洗液獲取標本。最近已有用上述方法獲得的標本診斷成人呼吸機相關性肺炎的精確性（敏感性和特異性）報告，但尚無新生兒、嬰兒和兒童的 資料。

    6.成人肺炎已有綜合評分（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學），即臨床肺部感染評分系統(tǒng)。由于缺乏標準值，兒科的綜合評分制定和評估尚存在困難。

    二、解讀肺炎定義

    1.小兒重癥肺炎定義的不確定性：下呼吸道感染包括支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及其并發(fā)癥。解剖系統(tǒng)是連續(xù)結構。表現(xiàn)為Sepsis的重癥患兒很難仔細辨認呼吸系統(tǒng)疾病所累及解剖部位，而且是動態(tài)變化著。肺炎診斷指標中沒有金標準。病原體的證據(jù)也只是下呼吸道感染的證據(jù)，還存在是否混合感染，定植菌 與致病菌鑒別缺乏標準值和病原菌動態(tài)變化如何監(jiān)測等臨床問題。

    2.肺炎鑒別診斷的重點：文獻報道50%住院的毛細支氣管炎X線胸片可存在彌散性浸潤和肺不張所致的灰暗斑片影。也可進行性發(fā)展為呼吸衰竭和成 人急性呼吸窘迫綜合征（**S），此時很難與細菌性肺炎區(qū)別。因此毛細支氣管炎和細菌性肺炎是鑒別的重點。兩者是發(fā)病機制不同，而不是病情輕重的區(qū)別。 除毛細支氣管炎，充血性心力衰竭、**S、嚴重哮喘、吸入性肺炎和新生兒RDS等應與下呼吸道感染進行鑒別。通過詳細病史，X線影像學，微生物學檢驗、 治療反應和臨床、X線胸片的動態(tài)變化過程判定通?？蓞^(qū)別感染性肺炎和上述的疾病。

    3.會議制定肺炎診斷標準的最大特點：根據(jù)不同診斷目的、不同年齡組和CAP和院內(nèi)獲得性肺炎分別提出了不同的診斷標準。同時將標準分為肯定、高度疑 似和疑似3種診斷級別。在我國，病人在擁擠門診反復就診或長期輸液治療，因此并不能單憑住院時間來絕然區(qū)分兩類肺炎。加之病原學監(jiān)測資料的不及時和不完 整，此種CAP和院內(nèi)肺炎的分型診斷標準的實用價值應為實踐中檢驗。

    總之，肺炎是一種綜合征概念，肺炎診斷是一種假設，而不是疾病實際存在的確認。臨床診斷是為病人尋找最佳治療方法的過程。鑒別是否存在小呼吸道梗阻（毛細支氣管肺炎）和感染免疫紊亂發(fā)病機制（Sepsis、急性肺損傷），有利于提高重癥患兒肺炎的治療效果。