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    9月9日，商務(wù)部、發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)總局等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），正式為藥品流通行業(yè)松綁。通知倡導(dǎo)逐步形成患者憑處方自主購(gòu)藥的新模式。一旦自主購(gòu)藥模式形成，會(huì)進(jìn)一步斬?cái)噌t(yī)院和藥品之間的利益鏈。那么，此模式的前路是否平坦？

    推進(jìn)患者“自主購(gòu)藥”

    在推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程中，醫(yī)藥分開(kāi)一直作為一項(xiàng)切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營(yíng)銷(xiāo)商之間經(jīng)濟(jì)利益糾葛的重要舉措。2002年，國(guó)家發(fā)改委曾啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，但因政策不配套，主管領(lǐng)導(dǎo)調(diào)離，試點(diǎn)沒(méi)能繼續(xù)。

    而現(xiàn)在的 “醫(yī)藥分開(kāi)”源于2009年3月17日 《**中央***關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)指出，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)。

    此前，商務(wù)部有關(guān)人士就曾透露，下一步的新醫(yī)改過(guò)程中，將尋求多種形式醫(yī)藥分開(kāi)、提高零售藥店**藥品和保障能力，逐漸將醫(yī)院門(mén)診藥房過(guò)渡到零售藥店，商務(wù)部將作為推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)的主要部門(mén)。

    與之呼應(yīng)的是，《通知》中專(zhuān)門(mén)點(diǎn)名了“醫(yī)藥分開(kāi)”.下一步，食藥監(jiān)部門(mén)和商務(wù)主管部門(mén)將積極推進(jìn)藥品零售企業(yè)分級(jí)管理；商務(wù)主管部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)應(yīng)積極會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、人社、食藥監(jiān)等部門(mén)，調(diào)研總結(jié)各地在推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)方面的做法、經(jīng)驗(yàn)和成效。

    在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，可探索由規(guī)模較大、質(zhì)量控制嚴(yán)格、執(zhí)業(yè)藥師藥事服務(wù)制度完備、誠(chéng)信記錄好的零售藥店，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房服務(wù)和其他專(zhuān)業(yè)服務(wù)的多種形式的改革，并加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作，推進(jìn)臨床合理用藥。

    而且，商務(wù)主管部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)應(yīng)密切跟進(jìn)改革進(jìn)展，逐步形成醫(yī)師負(fù)責(zé)門(mén)診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥的新模式，并確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)計(jì)委第53號(hào)令）開(kāi)具和調(diào)劑處方，保障患者的處方知情權(quán)和購(gòu)藥選擇權(quán)。

    醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店擴(kuò)圍

    與醫(yī)藥分開(kāi)緊密相連的，包括國(guó)內(nèi)不同類(lèi)型的藥店以及相關(guān)的藥品經(jīng)銷(xiāo)商等。為此，六部委同樣專(zhuān)門(mén)針對(duì)連鎖藥店等提出新策，多部委聯(lián)動(dòng)發(fā)力，助推國(guó)內(nèi)連鎖藥店發(fā)展。

    商務(wù)部官方網(wǎng)站顯示，下一步，人社部門(mén)的落點(diǎn)，是將符合資質(zhì)條件的零售藥店及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，逐步擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店覆蓋范圍。

    《通知》要求有關(guān)部門(mén)結(jié)合深化醫(yī)改和醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)工作，提高零售藥店在藥品終端市場(chǎng)上的消瘦比重，清理妨礙零售連鎖藥店發(fā)展的政策性障礙，縮短行政審批所需時(shí)間。

    從未來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)格局細(xì)化分析，與單體藥店相比，新政對(duì)連鎖藥店更有利。因?yàn)檫B鎖藥店是未來(lái)線下發(fā)展的趨勢(shì)，它們?cè)谒幤坟浽吹确矫嬗袉误w藥店沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)。政策其實(shí)背后隱藏著對(duì)藥店的要求。這些藥店應(yīng)該是體量較大，比較專(zhuān)業(yè)，業(yè)務(wù)流程更完善的藥店，這樣才能更好地取代醫(yī)院藥房的作用，從而達(dá)到醫(yī)藥分家目的。這些都是大型連鎖藥店具有的優(yōu)勢(shì)。

    至于人社部即將推行的“將符合資質(zhì)條件的零售藥店及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍”一事，有關(guān)部門(mén)對(duì)這一行業(yè)的監(jiān)管將有更大的壓力，醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)充后，將涉及到很多的醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)管理、醫(yī)藥安全等方面的重點(diǎn)內(nèi)容。

    社區(qū)醫(yī)院藥房擬取消

    與新規(guī)帶來(lái)利好相同的是，未來(lái)社區(qū)醫(yī)院藥房的取消也將使零售藥店的市場(chǎng)空間進(jìn)一步拓寬。

    據(jù)悉，在商務(wù)部公布的《2011—2015年全國(guó)醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中，醫(yī)藥流通業(yè)的主管部門(mén)對(duì)藥店的規(guī)劃設(shè)想是，以后社區(qū)醫(yī)院藥房將和現(xiàn)在的零售藥店實(shí)行一體化，即有零售藥店的地方，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不再建藥房。

    北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英近日表示，北京市正構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員管理體系，這必然要推動(dòng)醫(yī)生電子執(zhí)業(yè)注冊(cè)。醫(yī)生電子執(zhí)業(yè)注冊(cè)的改革設(shè)想還隱藏著另一改革思路，即推進(jìn)醫(yī)師電子處方，繼而取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥房。

    社區(qū)醫(yī)院藥房的取消一定程度上會(huì)對(duì)市場(chǎng)上的零售藥店產(chǎn)生**作用，一旦真正落實(shí)，會(huì)有更多患者走進(jìn)零售藥店。

    有業(yè)內(nèi)醫(yī)生表示，社區(qū)醫(yī)院和零售藥店合作已經(jīng)不再鮮見(jiàn)，這也成為一種改革思路。

    除了對(duì)零售藥店的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生影響以外，新規(guī)對(duì)醫(yī)院以及患者都會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)大的影響。業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，不管是社區(qū)藥房的取消還是自主購(gòu)藥模式的建立，都意在逐步打破醫(yī)院和藥品之間的直接利益聯(lián)系。醫(yī)生開(kāi)藥方時(shí)會(huì)更多考慮患者醫(yī)療方案的有效性，而非以自身利益為重。

    另一方面，對(duì)于患者而言，這些新規(guī)落實(shí)后，有利于規(guī)避掉醫(yī)院的大處方開(kāi)藥、過(guò)度診療等行為，患者今后在看病方面將獲得更多實(shí)惠。

    藥店真正獲利的道路遠(yuǎn)沒(méi)有那么平坦

    在諸多業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，看似一系列利好政策為零售藥店的發(fā)展敞開(kāi)了大門(mén)，但事實(shí)上，藥店真正獲利的道路遠(yuǎn)沒(méi)有那么平坦。

    如果真正實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，很重要的一點(diǎn)就是病人有自主選擇藥品的權(quán)利，但目前做到這一點(diǎn)很難。比如患者現(xiàn)在看病都是電子病歷，甚至接觸不到處方，根本就沒(méi)有機(jī)會(huì)去外面藥店買(mǎi)藥。

    新通知能否最終利好零售藥店很難判斷。如沒(méi)有具體配套政策，新通知可能就是一紙空文，對(duì)零售藥店起不到實(shí)質(zhì)作用。

    倡導(dǎo)患者自主購(gòu)藥是一種趨勢(shì)。但現(xiàn)實(shí)是，目前藥店數(shù)量少，藥品品種少，藥師配備不齊全等限制性因素較多，還不足以支撐患者自主購(gòu)藥模式的建立。

    醫(yī)保也是需要解決的問(wèn)題。如果去零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)保能不能順利報(bào)銷(xiāo)是患者最為關(guān)注的，這些問(wèn)題需要時(shí)間來(lái)解決。

    對(duì)于社區(qū)藥房取消對(duì)零售藥店帶來(lái)的業(yè)績(jī)**，真正實(shí)現(xiàn)的難度不小?，F(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療和連鎖藥店能結(jié)合的情況還很少，這樣的改革需要商務(wù)部、衛(wèi)生計(jì)生委等部委之間的協(xié)調(diào)，難度很大。

    零售藥店代替醫(yī)院的門(mén)診藥房是有前提的——醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)舊制不除，處方就難以外配。即便愿意外配，還要面臨醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題。目前北京的定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)藥店比例少，醫(yī)患雙方也可能因?yàn)橄勇闊┓艞夁@種模式。

    自主購(gòu)藥是治“以藥生財(cái)”良藥

    實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”的本意是醫(yī)歸醫(yī)、藥歸藥，醫(yī)院不能從藥價(jià)中提成，藥物價(jià)格變得更純凈，可是從一些“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)情況看，患者還是不能自主購(gòu)藥，得通過(guò)醫(yī)院所托管的藥方進(jìn)行購(gòu)藥，此種間接的購(gòu)藥方式，難以杜絕以藥生財(cái)?shù)穆┒矗床≠F的問(wèn)題還未能從根本上解決。

    托管藥房是醫(yī)院指定的藥房，得服醫(yī)院管，由此一些貪腐行為在此可以伸手，如：武漢市新洲區(qū)衛(wèi)生局原局長(zhǎng)李厚平，多次為兩家醫(yī)藥企業(yè)參與托管業(yè)務(wù)提供幫助，共受賄10余萬(wàn)元。廣西柳州市第四人民醫(yī)院原院長(zhǎng)于向前，受賄事實(shí)就包括在2009年至2012年間先后收受藥房托管企業(yè)送予的65萬(wàn)元。有主管部門(mén)的局長(zhǎng)，也有醫(yī)院的院長(zhǎng)。這些**成本從何開(kāi)支，只能是打入藥價(jià)。藥房與醫(yī)方的主持者形成互為的利益鏈，你中有我，我中有你，有了受賄者保護(hù)，藥價(jià)貴更難控制。

    允許患者自主購(gòu)藥，患者愿意到哪買(mǎi)就到哪買(mǎi)，選擇面更闊，可以貨比三家，同一種藥，誰(shuí)的便宜就買(mǎi)誰(shuí)的，藥店就產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，藥價(jià)水分就隨之削減，患者可以得到更多的實(shí)惠，從而緩解看病貴。再則，自主購(gòu)藥，不受醫(yī)院的束縛，一些人想從中作梗獲利也沒(méi)有那么輕易，有助于杜絕貪腐行為，從而使藥價(jià)更透明，從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)醫(yī)藥分開(kāi)更為徹底。

    其實(shí)實(shí)行患者自主購(gòu)藥并不難，如今醫(yī)保定點(diǎn)藥店比比皆是，手持醫(yī)?？ň涂蛇M(jìn)入購(gòu)藥，這與憑醫(yī)生開(kāi)得處方進(jìn)行購(gòu)藥有何兩樣，還要另設(shè)托管藥房干嘛。如果說(shuō)藥店的藥會(huì)有假說(shuō)不過(guò)去，醫(yī)?？ㄙ?gòu)都不存在假，處方購(gòu)藥就會(huì)有假？退一步說(shuō)，假使是藥店出現(xiàn)了假藥，也可以進(jìn)行查處，予以處罰或取締，關(guān)鍵是監(jiān)管要落實(shí)到位，常抓常管。

    真正來(lái)說(shuō)，要使藥店藥價(jià)更合理，還應(yīng)多吸納零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，藥店多，患者選擇的余地就大，競(jìng)爭(zhēng)就激烈，高價(jià)藥將失去市場(chǎng)。這不僅對(duì)藥店是一大沖擊，對(duì)廠家也是一大考驗(yàn)，促使藥企加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低藥價(jià)，生產(chǎn)出更多小藥和高效藥，如此也可避免 “低價(jià)藥死”,從源頭上解決藥價(jià)貴的問(wèn)題。

    患者自主購(gòu)藥是真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”,想得紅包，收受回扣幾乎沒(méi)了市場(chǎng)，更有效的是可以防止托管藥房中的貪腐行為，期待這一舉措能盡快實(shí)施。