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    卒中是全球第二大死因，其死亡率和致殘率極高，造成極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)，有過(guò)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，其血壓高或正常，降低血壓有利減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。盡管降低血壓有利于卒中的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防已得到證實(shí)，但在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，直接抗高血壓治療的效果卻未得到證明。

    研究背景：

    腦卒中的危險(xiǎn)因素現(xiàn)已比較明確，在不可糾正的危險(xiǎn)因素中有年齡，性別，家族史和既往卒中史，而可糾正的因素最主要的為高血壓，對(duì)于卒中可控的危險(xiǎn)因素的預(yù)防是非常必要的。目前臨床試驗(yàn)已達(dá)成共識(shí)，有過(guò)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，降低其血壓有利減少卒中風(fēng)險(xiǎn)，有利于卒中的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。但在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，早期強(qiáng)化抗高血壓治療是否有利于其預(yù)后卻未經(jīng)充分的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)得到證明。

    2013年11月17日，德克薩斯州達(dá)拉斯AHA2013年會(huì)消息，美國(guó)杜蘭大學(xué)何江教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的CATIS研究表明：早期強(qiáng)化抗高血壓治療無(wú)益于急性缺血性腦卒中患者預(yù)后。

    高血壓在急性缺血性腦卒中患者上很常見(jiàn)。根據(jù)美國(guó)全國(guó)非臥床病人醫(yī)療護(hù)理調(diào)查顯示，76.5%的患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，收縮壓達(dá)到了140mmHg,在剛到達(dá)急診科時(shí)也許更高。已有觀察性研究報(bào)道，在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，癥狀出現(xiàn)后的48h內(nèi)，血壓下降在臨床不良預(yù)后方面表現(xiàn)較好、較差或并無(wú)差異，其結(jié)論并不統(tǒng)一。目前，并無(wú)具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)的研究去證實(shí)在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，降低血壓能降低其不良預(yù)后。

    針對(duì)這種情況，來(lái)自美國(guó)路易斯安那州新奧爾良杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)系的何江教授等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該論文從眾多提交的論文中脫穎而出，入選2013年12月16日—20日在美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯會(huì)議中心召開(kāi)的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)，并在線發(fā)表于2013年11月17日《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JournaloftheAmericanMedicalAssociation）上，作者發(fā)現(xiàn)早期強(qiáng)化抗高血壓治療無(wú)益于急性缺血性腦卒中患者預(yù)后。

    盡管已證實(shí)降低血壓有利于卒中的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，但患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，降低血壓的作用對(duì)預(yù)后依然不確定，這些研究的目的是評(píng)估在出院或14天內(nèi)，直接降低急性缺血性卒中患者的血壓是否可以減少患者的死亡率和重度殘疾。

    中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS）是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，招募的對(duì)象為在中國(guó)26所醫(yī)院在2009年8月至2013年5月，發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)48h未溶栓且收縮壓升高的患者?；颊撸╪=2038）被隨機(jī)分配接受抗高血壓治療（在隨機(jī)分配后24h內(nèi)，降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mmHg,并在住院期間維持這一水平）。而對(duì)照組患者（n=2033）住院期間不經(jīng)任何抗高血壓治療。預(yù)后主要測(cè)量指標(biāo)：患者在出院或14天期間的死亡率和重度殘疾（（改良Rankin量表分≥3））

    其結(jié)果為在隨機(jī)化分組24h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)過(guò)抗高血壓治療后，平均收縮壓從166.7mmHg降至144.7mmHg（降幅為12.7%）；對(duì)照組：不經(jīng)抗高血壓治療，平均收縮壓從165.6mmHg降至152.9mmHg（降幅為7.2%），兩者之間有絕對(duì)差異，為-9.1mmHg（P<.001）。在隨機(jī)化分組7天時(shí)，實(shí)驗(yàn)組平均收縮壓為137.3mmHg;對(duì)照組為146.6mmHg,有差異，-9.3mmHg.

    預(yù)后情況比較：

    在隨機(jī)化14天后或出院，接受早期強(qiáng)化降壓的實(shí)驗(yàn)組中發(fā)生了683例事件，而對(duì)照組中為681例事件，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間并無(wú)差異；在隨機(jī)化分組3個(gè)月時(shí)隨訪，并綜合患者死亡率和重度殘疾得知，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生了500例事件，對(duì)照組為502例事件，兩者之間并無(wú)差異。

    從上述得出，在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，早期強(qiáng)化抗高血壓治療與未經(jīng)抗高血壓治療對(duì)于患者預(yù)后并無(wú)差異，并不能減少患者在14天內(nèi)或出院的死亡率和重大殘疾。

    值得一提的是，來(lái)自邁阿密大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系主席RalphSacco博士說(shuō)，需要慎重解讀這些研究的結(jié)果，盡管這些研究具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，但是具有一定的地域性，在中國(guó)，發(fā)生卒中往往在顱內(nèi)大動(dòng)脈，但在美國(guó)卻非如此。此外，目前美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南推薦在溶栓治療和血壓顯著增高（220mmHg/120mmHg）的患者中采用降壓治療降低收縮壓，而這兩部分患者是排除在中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)研究之外的。

    AHA前任主席Sacco說(shuō)，中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)研究結(jié)果并不能產(chǎn)生改變指南的證據(jù)，盡管研究結(jié)果為陰性，Sacco說(shuō)仍有一些在卒中治療中需要注意的事項(xiàng)：首先，該研究再次證實(shí)如果血壓沒(méi)有顯著升高，在急性期我們不需要強(qiáng)化治療；3個(gè)月的數(shù)據(jù)提示對(duì)復(fù)發(fā)性卒中存在可能的獲益，盡管沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。還有一些學(xué)者表明在該研究中提示在癥狀發(fā)生之后24小時(shí)后開(kāi)始降壓可能是安全的，但是何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療的決策應(yīng)該是遵循個(gè)體化原則。