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今年醫(yī)保飛檢進度條進入最后階段，臨近收網(wǎng)的同時，曝光力度也在加大。

2023國家醫(yī)保飛檢臨近收尾，全國多地開始密集通報違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?o:p style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;visibility:visible;">

飛檢進入倒計時，多地密集通報，多家大三甲遭處罰

12月2日，安徽省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問題情況的通報》。

通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、套用收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。相關(guān)處理包括：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實。

大三甲遭處罰，涉骨科、血透等?？茊栴}

12月4日，湖南省醫(yī)保局接連發(fā)布三則行政處罰情況，涉及中南某醫(yī)院、湖南某醫(yī)院、某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三所醫(yī)院。

根據(jù)《中南某醫(yī)院行政處罰情況》，該醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，造成醫(yī)保基金支付損失983953.72元。

對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)保基金損失金額983953.72元的1倍罰款，計983953.72元。

另兩則通告顯示，湖南某醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等?？拼嬖谶`法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，造成醫(yī)保基金支付損失145617.42元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)?；饟p失金額145617.42元的1倍罰款，計145617.42元。

某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復(fù)理療科、檢查檢驗科等?？拼嬖谶`法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，造成醫(yī)?；鹬Ц稉p失712353元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金，處造成醫(yī)保基金損失金額712353元的1倍罰款，計712353元。

多地醫(yī)保局通報違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?/span>

11月，青海省醫(yī)保局通報了15個違規(guī)使用醫(yī)保基金案例，其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個人等的違規(guī)行為。

今年9月，四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐毓猓ǖ诙冢罚婕俺瑯?biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換收費、DRG點數(shù)付費高套點數(shù)、無處方銷售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

同月，廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?，多家醫(yī)院、社康中心、藥店被通報。

國家層面，國家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。通報對象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點零售藥店、企業(yè)等。

多地推行舉報獎勵機制

信息智能監(jiān)控升級的同時，社會監(jiān)督常規(guī)手段也在同步運用，進一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，舉報獎勵制度是醫(yī)保檢查的重要線索來源，有關(guān)部門密切關(guān)注群眾舉報情況。

據(jù)安徽醫(yī)保局介紹，9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。

11月28日，北京市醫(yī)療保障局、北京市財政局發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》。

對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，案值50萬元以下（含50萬元），按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，案值１萬元以下（含１萬元），按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值１萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。

11月17日，重慶市醫(yī)保局《重慶市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理實施細(xì)則的通知》，鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報渠道，市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立全市統(tǒng)一的舉報和案件管理信息系統(tǒng)，加強舉報渠道專業(yè)化、一體化建設(shè)。

醫(yī)保監(jiān)管新生態(tài)：智能化篩查+社會力量參與

可以看出，醫(yī)保基金監(jiān)管生態(tài)已經(jīng)呈現(xiàn)出新的方式和形勢，智能監(jiān)控和社會力量參與成為重要的醫(yī)保基金監(jiān)管手段。

日前，中國政府網(wǎng)發(fā)布人民日報文章《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)》。

文章顯示，到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

隨著智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用的強化，事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線正在構(gòu)建。

除線上智能監(jiān)管外，線下智能監(jiān)控也在同步加強。

日前，河南省醫(yī)保局發(fā)布通知，按照“所有統(tǒng)籌區(qū)全面開展、各級各類醫(yī)療機構(gòu)兼顧、重點監(jiān)管場景全部覆蓋”的原則，利用兩年時間，在全省范圍內(nèi)推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道)三級醫(yī)保智能監(jiān)管體系，實現(xiàn)各類醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)管。

運用人工智能、生物識別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，借助智能場景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端、便攜式認(rèn)證服務(wù)終端等智能感知設(shè)備，按照“寓監(jiān)管于無形，寓監(jiān)管于服務(wù)”的思維，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等進行實時監(jiān)控，實施從場景數(shù)據(jù)采集、識別、分析到發(fā)現(xiàn)、預(yù)警、指揮調(diào)度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，提升監(jiān)管效率，確保醫(yī)藥服務(wù)行為的規(guī)范性和真實性。

推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒事中預(yù)警和事后審核等模塊功能應(yīng)用，部署智能場景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設(shè)備，運用“視頻監(jiān)控十人臉識別”技術(shù)，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時對比，同步在線監(jiān)控，實現(xiàn)對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。

今年6月，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會介紹，在飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

智能監(jiān)控和線索舉報正成為飛檢的重要抓手，在不斷織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管大網(wǎng)，以減少“跑冒滴漏”等常年問題。伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級，違法違規(guī)行為再難蒙混過關(guān)。

來 源 | 賽柏蘭器械、看醫(yī)界

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