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小兒心肺復(fù)蘇指南

2012-04-18 11:33 閱讀:19561 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 心跳呼吸驟停指人體自主呼吸及心臟射血停止,臨床表現(xiàn)為病人意識(shí)喪失,無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng),心音及動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此時(shí)患者面臨死亡。如能及時(shí)搶救,可使病人轉(zhuǎn)危為安。心肺復(fù)蘇(CPR)是指利用現(xiàn)有條件和借助有關(guān)醫(yī)療設(shè)備及藥物幫助心跳呼吸驟停病人重建和恢復(fù)呼

    心跳呼吸驟停指人體自主呼吸及心臟射血停止,臨床表現(xiàn)為病人意識(shí)喪失,無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng),心音及動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此時(shí)患者面臨死亡。如能及時(shí)搶救,可使病人轉(zhuǎn)危為安。心肺復(fù)蘇(CPR)是指利用現(xiàn)有條件和借助有關(guān)醫(yī)療設(shè)備及藥物幫助心跳呼吸驟停病人重建和恢復(fù)呼吸循環(huán)功能,保護(hù)和改善大腦等重要臟器功能,促使生命功能恢復(fù)。

    一、臨床要點(diǎn)

    1.病人面色蒼白,口唇紫紺,意識(shí)喪失。
    2.大動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈,肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈〕搏動(dòng)消失或心音消失。自主呼吸淺弱或消失。
    3.雙瞳孔散大,無(wú)對(duì)光反應(yīng)。
    4.心電圖或心電監(jiān)護(hù):呈等電線或室顫波。
    5.小兒心跳呼吸驟停的常見(jiàn)原因見(jiàn)表-1
 

    二、心肺復(fù)蘇術(shù)

    現(xiàn)場(chǎng)立即實(shí)施基本生命支持最為重要,不急于查找發(fā)病原因。心跳過(guò)緩:年長(zhǎng)兒<30次/分,新生兒<80次/分,產(chǎn)房新生兒<100次/分;呼吸極度困難或呼吸音消失伴嚴(yán)重紫紺所造成的病理生理改變與心搏呼吸停止是一樣的,也必須進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

    (一)基本生命支持

    1.通暢氣道(A)

    清除口咽部分泌物、嘔吐物或異物。保持頭輕度后仰使氣道平直。采用托頜、提頦方法,使下頜骨上移,防止舌根后墜而阻塞氣道。必要時(shí)放置口咽通氣道。

    2.人工呼吸(B)
    (1)口對(duì)口人工呼吸:令患兒平臥,肩背稍墊高,頭后仰保持氣道平直。術(shù)者位于患兒一側(cè),用手將下頜向前上方托起。如為小嬰兒不必墊高肩頸部,將手置于頸后,使頭略后仰即可。另一手的拇、示指捏緊患兒鼻孔,術(shù)者深吸氣后,對(duì)準(zhǔn)患兒口腔吹氣直至患兒上胸部抬起。停止吹氣,立即放開(kāi)鼻孔,自然出現(xiàn)呼氣動(dòng)作。吹氣頻率兒童20~24次/分,嬰兒30~40次/分。吹氣應(yīng)均勻,用力不可過(guò)猛,吹氣時(shí)間略占呼吸周期的1/3。數(shù)次吹氣后緩慢擠壓上腹部一次,以助胃內(nèi)積聚的氣體排出。若患兒牙關(guān)緊閉,可用手捏住口腔,采用口對(duì)鼻吹氣法。對(duì)小嬰兒也可口對(duì)口鼻吹氣。此法優(yōu)點(diǎn);不用器械,隨時(shí)可用,在實(shí)施過(guò)程中可感知患兒氣道有無(wú)阻塞。缺點(diǎn):氧濃度僅18%左右,且施救者易疲乏,影響通氣效果。
    (2)復(fù)蘇器人工呼吸:操作者一手固定口罩使之與患兒面部呈密閉狀,并托舉下頜。另一手有節(jié)律地?cái)D壓、放松氣囊。擠壓次數(shù)及力量視患兒年齡而異,可觀察胸廓起伏及聽(tīng)呼吸音強(qiáng)弱,決定擠壓力量。有延長(zhǎng)管的復(fù)蘇器,在氧流量10L/min時(shí),吸入氧濃度可達(dá)40%~60%。此法優(yōu)點(diǎn):復(fù)蘇器構(gòu)造簡(jiǎn)單,攜帶方便,插管、未插管的患兒皆可使用。缺點(diǎn):擠壓時(shí)壓力、所提供潮氣量不恒定,缺乏濕化裝置。需不斷人工操作。
    (3)氣管內(nèi)人工呼吸:開(kāi)放氣道(氣管插管、氣管切開(kāi))后施行,適用于需長(zhǎng)期人工呼吸者。手法如下:將復(fù)蘇器與氣管插管相連,擠壓氣囊(同上)。將自制橡皮氣囊與氣管插管相連,使用時(shí)開(kāi)大氧氣流量至5~10L/min,用手指堵住側(cè)孔使其充分膨脹,再用另一手?jǐn)D壓。使氧氣送入肺部,胸廓抬起表示吸氣動(dòng)作完成,再放開(kāi)雙手,呼出氣體自行由小孔排出。此法簡(jiǎn)便可靠,不需特殊設(shè)備,其缺點(diǎn)與復(fù)蘇器相同,且吸入純氧。

    3.人工循環(huán)(C)
    (1)胸外心臟按壓:使病兒仰臥于硬板上,施救者雙手掌重疊,掌根部置于胸骨中下1/3交界處,肘關(guān)節(jié)伸直,借體重、肩臂之力垂直向脊柱方向按壓,使胸骨下陷3~4cm(10歲以上兒童)。下壓與放松時(shí)間相等,或下壓時(shí)間占按壓周期的60%。按壓時(shí)用力不可過(guò)猛,手指不可觸及胸壁。放松時(shí)手掌不應(yīng)離開(kāi)胸骨。幼兒可用單掌或雙指按壓,使胸骨下陷2~3cm。嬰兒、新生兒多采用環(huán)抱法,即用雙手圍繞胸部,用并列或重疊的雙拇指向后背并攏的四指按壓,使胸廓下陷1.5~2cm。新生兒還可使用單掌環(huán)抱法,將拇指向后背的四指按壓。按壓頻率10歲以上兒童60次/分,學(xué)齡前兒童80次/分,嬰兒100次/分。按壓與人工通氣比值不論年齡大小皆為5:1。
    (2)胸內(nèi)心臟按壓:胸外心臟按壓10分鐘無(wú)效,或胸骨、脊柱畸形無(wú)法正確進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí),應(yīng)立即開(kāi)胸直接用于擠壓心臟。
    心臟按壓有效的指征是按壓時(shí)可觸及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈,擴(kuò)大的瞳孔逐漸縮小,口唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅。

    (二)心肺復(fù)蘇的藥物治療(D)

    藥物要在人工呼吸與人工循環(huán)的同時(shí)或稍后使用。

    1.給藥途徑
    (1)靜脈:經(jīng)靜脈系統(tǒng)推注藥物,以腔靜脈給藥最佳。
    (2)氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、阿托品、利多卡因可氣管內(nèi)注入。多稀釋至2~5ml后通過(guò)插入氣管導(dǎo)管的吸痰管注入,注藥后立即用氣囊加壓人工通氣,以助藥物向細(xì)支氣管及肺泡分散。
    (3)心內(nèi)注射:用于尚未開(kāi)放靜脈與氣道時(shí)。心內(nèi)注射進(jìn)針最佳部位為劍突下與左肋弓夾角處(如心包穿刺部位),其次為胸骨左緣第5或第4肋間。

    2.常用藥物
    (1)腎上腺素:為首選藥,常規(guī)用量1:10000腎上腺素0.1ml/kg或0.01~0.03mg/kg,1分鐘重復(fù)一次。無(wú)效可遞次加倍用2~3次,劑量加至1:1000腎上腺素0.05~0.1ml/kg。心復(fù)跳后可用0.1~1μg/(kg·min),持續(xù)靜脈輸注,有助維持血壓。注意腎上腺素不可與堿性藥物合用。
    (2)5%碳酸氫納:1.5~5ml/kg稀釋成等滲液后靜脈滴注,并注意充分通氣防止CO2儲(chǔ)留。
    (3)利多卡因:用于室顫或室性心動(dòng)過(guò)速,1mg/Kg,1~2分鐘靜脈注入,無(wú)效間隔5分鐘后重用,總量不超過(guò)5mg/kg。必要時(shí)可用維持量20~30μg/(kg-min)。
    (4)阿托品:用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,每次0.03~0.05mg/kg。

    (三)氧療

    心肺復(fù)蘇時(shí)需用高濃度氧乃至純氧以度過(guò)危險(xiǎn)期,無(wú)需顧及氧中毒。

    (四)直流電除顫(E)

    1.心臟按壓有助除顫。
    2.藥物除顫多用利多卡因。
    3.電除顫電極板大小:嬰兒4.5cm;成人8cm。位置:電極板涂導(dǎo)電膏或鹽水之后分別放在左腋中線第4肋間、胸骨右緣第2肋間。劑量:首次2瓦秒/公斤,如無(wú)效依次遞增到4瓦秒/公斤。通常嬰兒用40瓦秒,兒童70瓦秒,少年100瓦秒。電除顫連續(xù)應(yīng)用一般不超過(guò)3次。電復(fù)律后加用利多卡因或溴芐胺以防復(fù)發(fā)。

    (五)復(fù)蘇后的生命支持(F)

    主要目的為維持病人的生命功能,維持各重要臟器功能,改善和提高復(fù)蘇質(zhì)量及效果。其內(nèi)容包括:
    1.集中監(jiān)護(hù)病人生命體征,意識(shí),瞳孔變化,重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境等。
    2.呼吸功能支持。包括氣道護(hù)理,維持氣道通暢,給氧,氣管插管和機(jī)械呼吸等。
    3.循環(huán)支持。包括復(fù)蘇后心衰,休克,心律失常的處理。
    4.降顱溫:用冬眠療法使體溫降至35℃左右,尤其頭部可戴冰帽使頭溫降至32℃左右,有助腦復(fù)蘇,待聽(tīng)力出現(xiàn)后才復(fù)溫。
    5.神經(jīng)系統(tǒng)支持。重點(diǎn)維持良好的血壓和血氧水平,并注意處理腦水腫,驚厥和高熱。
    6.維持內(nèi)環(huán)境平衡:糾正各種水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂及低血糖等。
    7.防止多臟器功能衰竭。

    (六)終止復(fù)蘇的指征

    經(jīng)積極搶救15~30分鐘患兒仍呈深昏迷、紫紺、瞳孔散大固定、無(wú)自主呼吸、無(wú)心跳,應(yīng)停止搶救,即使有心跳,亦可能有腦死亡,繼續(xù)復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)甚少。證實(shí)為腦死亡者應(yīng)停止搶救。只要心跳對(duì)各種刺激包括藥物尚有反應(yīng),心臟按壓至少應(yīng)持續(xù)1小時(shí)以上。


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