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    醫(yī)生是個“越老越吃香”的職業(yè)，沒錯。有八、九十歲的高齡外科醫(yī)生依然親自操刀，也有四、五十歲的累倒手術(shù)臺。老當(dāng)益壯，還是未老先衰，如何科學(xué)評估高齡外科醫(yī)生是否還能站上手術(shù)臺，美國醫(yī)生自發(fā)組織并實施了一套辦法，避免了其他行業(yè)的人員對醫(yī)生的退休年齡界定指手畫腳。
 

    Ferdinand Sauerbruch （1875–1951）是世界上最偉大的外科醫(yī)生之一。由于診斷技術(shù)高明和手術(shù)技藝高超，他在柏林的診所和位于Charité醫(yī)院的手術(shù)室，吸引了來自歐洲、俄國和英國的眾多學(xué)生和患者。然而，F(xiàn)erdinand將近70歲時情況開始發(fā)生變化，據(jù)他的同事描述，“情緒不穩(wěn)定，階段性健忘，手術(shù)時動作笨拙，對組織生拉硬拽，撕扯血管，甚至抄起器械打他的助手。”

    醫(yī)院管理層因為他的巨大影響力和他為醫(yī)院帶來的可觀收入而選擇了沉默，他的朋友在試圖勸慰時也遭到了干脆的拒絕。不久，一名優(yōu)秀的演員在一次疝修補術(shù)中因為出血過多而死亡，一個小孩在手術(shù)中因為胃切除后腸胃修復(fù)失敗而死去。1949年，74歲的Ferdinand因為被威脅解雇才終于停止了他的蠻橫。但年邁的他并沒有因為醫(yī)院的手術(shù)禁令就停止手術(shù)，回到家他繼續(xù)操刀，遺憾的是，手術(shù)結(jié)果一個比一個悲慘。他的傳記在1953年出版，書名為《外科**》。

    高齡外科醫(yī)生的手術(shù)安全問題依然存在嗎？

    60年的今天，又有許多的坊間趣聞和公開報道探討了高齡外科醫(yī)生的手術(shù)問題。

    Hartz等人研究發(fā)現(xiàn)，隨著外科醫(yī)生執(zhí)業(yè)年限的增加，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者死亡率越來越高。O'Neill等人的報道中則稱，高齡外科醫(yī)生實施的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者死亡率和腹腔鏡下的腹股溝疝修補術(shù)患者疝復(fù)發(fā)率，均高于年輕醫(yī)生。

    Waljee等人調(diào)查了4.6萬例Medicare患者，發(fā)現(xiàn)高齡外科醫(yī)生實施的胰腺切除術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，患者術(shù)中死亡率均高于年輕醫(yī)生，但差異較小，且僅限于手術(shù)量低者。因此她得出結(jié)論，外科醫(yī)生的年齡與患者總體術(shù)中死亡率相關(guān)，對于手術(shù)水平差異較大的醫(yī)生個體，這種相關(guān)性也許更為明顯。

    這個問題每一個外科主任、主管醫(yī)療事務(wù)的副院長或者醫(yī)院院長在任期內(nèi)都可能碰到。我們從外科主任學(xué)會成員那里打聽到了許多有關(guān)的趣聞，“老張打著瞌睡拿下了病人的**內(nèi)動脈”,“老李沒辦法了只能臨時組織其他外科醫(yī)生收拾爛攤子”,“手術(shù)室護士到我辦公室哭訴說以后必須禁止老王手術(shù)。”

    原因：身體機能和認(rèn)知功能下降而不自知

    導(dǎo)致這種情況愈演愈烈的根本原因，是一些高齡外科醫(yī)生沒有自知之明。Greenfield領(lǐng)導(dǎo)的小組調(diào)查了995名外科醫(yī)生后發(fā)現(xiàn)，大部分高齡外科醫(yī)生的自我認(rèn)知并沒有隨著年齡變化。2006年的一篇綜述認(rèn)為，該研究很好地證明了高齡外科醫(yī)生進行準(zhǔn)確額自我評估的能力有限。美國外科醫(yī)師學(xué)會把5763名70歲以上的外科醫(yī)生單獨劃為“積極工作但不需要交稅”的一個群體，據(jù)估計，正在執(zhí)業(yè)的70歲以上的外科醫(yī)生接近2萬人。

    跟其他人一樣，隨著年齡的增加，外科醫(yī)生不得不面臨認(rèn)知功能和身體機能的雙重減退，最常見的就是視覺和聽覺等感覺功能的下降。當(dāng)然，隨著下降的還有立體視覺功能、歸納推理能力、非文字記憶以及其他的認(rèn)知能力。醫(yī)生的知識和經(jīng)驗再豐富也無法抵御這種自然的變化。雖然習(xí)慣性記憶比控制分析記憶保持的時間要久，可是對于外科醫(yī)生來說，這兩種記憶缺一不可。

    Greenfield領(lǐng)導(dǎo)的小組專門研究了外科醫(yī)生的視覺持續(xù)性注意、抗壓能力、反應(yīng)時間等心理運動能力以及視覺學(xué)習(xí)和記憶能力（包括立體視覺），盡管外科醫(yī)生在心理運動方面的測試結(jié)果優(yōu)于一般人群，然而，“功能隨著年齡增加而下降”的特點在每項測試中都明顯可見。

    劃定年齡強制退休？

    規(guī)定年齡強制退休也許是最直接的解決辦法了，但對于功能變化差異較大的個體而言，統(tǒng)一限定在一個年齡退休對外科醫(yī)生來說不合適也不公平。1967年就業(yè)年齡歧視法廢除了按照年齡強制退休的規(guī)定，這項法案由美國平等就業(yè)機會委員會推進實施。國會已經(jīng)批準(zhǔn)部分對公共安全存在影響的職業(yè)彈性退休，如民用飛機飛行員（65歲）、聯(lián)邦調(diào)查局調(diào)查員 （57歲）、 國家公園護林員（57歲）、空中交通管制員（56歲）、燈塔修理員 （55歲），在許多國家外科醫(yī)生依然屬于強制退休的范疇，但在美國已經(jīng)不是了。

    對于外科醫(yī)生，也的確不應(yīng)該采取強制退休。因為不同的人隨著年齡的增長，認(rèn)知功能和身體素質(zhì)的下降程度并不一樣。Eva關(guān)于高齡醫(yī)生認(rèn)知變化過程的綜述中最大的發(fā)現(xiàn)就是，受試個體的得分隨著年齡的增長差距越來越大。Drag等人研究發(fā)現(xiàn)，108名高齡外科醫(yī)生中只有7人在3項測試中的一項或多項中表現(xiàn)比年輕外科醫(yī)生差，他們認(rèn)為，年齡并不是衡量認(rèn)知表現(xiàn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。許多外科主任對73歲高齡技藝依然高超的外科大夫稱贊不已，認(rèn)為他們即使繼續(xù)做手術(shù)做到80歲依然很棒。

    還有一些反對強制退休的聲音認(rèn)為，導(dǎo)致外科醫(yī)生認(rèn)知功能不佳可能是藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重抑郁、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、睡眠呼吸暫停以及視力問題等可以治療的原因，他們反對年齡歧視。

    自我監(jiān)測，同行監(jiān)督？

    大家都以為作為醫(yī)生，我們可能會進行自我監(jiān)測，但事實上不是。外科醫(yī)生最初取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的確很難，但是隨后的再認(rèn)證則相對容易。所有醫(yī)院每半年一次強制執(zhí)行的醫(yī)師評價各不相同，我們的醫(yī)療事故系統(tǒng)既沒有明確的組織性也完全無法制裁那些不合格的醫(yī)生。因此，合格與否，通?？客斜O(jiān)督，高齡外科醫(yī)生的權(quán)威性和我們習(xí)慣性的尊重是監(jiān)督的最大障礙。

    高年資外科醫(yī)生在圈子里通常備受尊敬，許多主任、院長是他們的學(xué)生，很多時候甚至成了“鼓勵老師手術(shù)”的人，給“老師”安排最好的住院醫(yī)、洗手護士和麻醉師助陣。這些“老師”為醫(yī)院帶來了巨大的聲譽和不小的手術(shù)量的保證，也很少有規(guī)章制度提及是否該阻止“老師”工作。這些人在手術(shù)質(zhì)量上的變化很難記錄，很容易墜入一個“有問題但是又符合標(biāo)準(zhǔn)”的灰色地帶，院方往往在發(fā)生患者死亡等重大醫(yī)療事故才會采取行動。

    我們醫(yī)生自己必須聯(lián)合起來，盡快找到合適的方法避免和解決此類問題，不然外行的人就會動用強制退休等“武力”踐踏我們醫(yī)生的權(quán)利?？尚Φ氖牵谠S多州失去外科執(zhí)業(yè)資質(zhì)比失去***還容易。伊利諾伊州和新罕布什爾州，75歲的駕駛員仍要接受路考，10個州要求駕駛員在特定年齡接受視力檢查。

    到底要怎么做，才能在維護外科醫(yī)生尊嚴(yán)和價值、保障患者生命安全、避免醫(yī)生責(zé)任風(fēng)險之間取得平衡？
 

    高齡外科醫(yī)生計劃

    高齡外科醫(yī)生計劃（The Aging Surgeon Program）為期2天，是一項對外科醫(yī)生身體和認(rèn)知功能進行評價的一種內(nèi)容豐富、涉及多學(xué)科、客觀、保密的計劃。對于早日維持上圖所示的平衡，不失為一種有效的選擇。

    這項計劃20年前就由美國外科醫(yī)師學(xué)會提出來。美國醫(yī)師損傷權(quán)益保護委員會，即現(xiàn)在的醫(yī)師勞動能力和健康委員會剛成立時，發(fā)布了一篇專題論文。作者提出，必須有特定的機制來解決醫(yī)生年齡相關(guān)的機能下降問題，必須對醫(yī)生的身體、心理和智力功能進行有效評估。Greenfield 2年后寫到認(rèn)知和功能測試必須在一定的環(huán)境下進行，這樣才能有效建立客觀、真實的標(biāo)準(zhǔn)。

    經(jīng)過一年多的文獻綜述和專家共識討論、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霓q論，高齡外科醫(yī)生計劃終于在2014年2月1日問世，這個計劃的目標(biāo)是：保護外科醫(yī)生不濫受不可靠能力和認(rèn)知測評；鑒別能夠使能力和認(rèn)知恢復(fù)或提高的可治療、可逆轉(zhuǎn)因素；幫助外科醫(yī)生決定合適退休；保護患者不被“不安全”醫(yī)生所傷；保護外科醫(yī)生和醫(yī)院遠(yuǎn)離風(fēng)險；依賴現(xiàn)有機構(gòu)根據(jù)測評結(jié)果頒發(fā)證書以授予延長手術(shù)時間特權(quán)；提供客觀、綜合、無偏見的評估。

    我們的多學(xué)科團隊包括外科、老年外科、神經(jīng)科、神經(jīng)心理科、物理醫(yī)學(xué)、康復(fù)、眼科、內(nèi)科、法律服務(wù)和倫理學(xué)方面的專家。外科醫(yī)生參加計劃前，需要準(zhǔn)備好自己的患病史資料和近期的影像資料，來到巴爾的摩（美國馬里蘭州的一城市）第一天上午需要接受一般的體格檢查和神經(jīng)方面的檢查，以及身體/職業(yè)治療法評估（反應(yīng)時間、距離判斷、協(xié)調(diào)能力、動態(tài)視覺空間視敏度、精細(xì)運動等），下午則是神經(jīng)心理學(xué)測試（注意、記憶、執(zhí)行功能、情緒狀態(tài)等）。第二天是另一些的神經(jīng)心理學(xué)測試、身體/職業(yè)治療法以及眼科的檢查，最后還會有一個面試。

    測試結(jié)果報告電子版將在加密處理后發(fā)送結(jié)合同的乙方或此次計劃付費的人，通常是外科主任、醫(yī)院院長或外科醫(yī)生本人。報告中將只包含客觀結(jié)果、延長手術(shù)時間或退休優(yōu)先權(quán)、個性化的生活方式改善建議。

    小結(jié)

    勞動者的各項功能和技能會隨著年齡的增長逐漸下降，外科醫(yī)生也一樣，但是不同個體間差異卻很大。在有關(guān)資格的判定上，應(yīng)該基于功能本身而不是生理年齡，關(guān)于退休時間的界定，也絕對不能單單依靠實際年齡，應(yīng)該有客觀的標(biāo)準(zhǔn)來對勞動者進行相關(guān)測試。如此，才可以很好地將維護有經(jīng)驗勞動者尊嚴(yán)、保障他們的社會價值和責(zé)任風(fēng)險方面取得平衡。高齡外科醫(yī)生計劃為這個目標(biāo)的達成提供了綜合、客觀、可信的評估方法，此舉對外科醫(yī)生和社會都有益無損。