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    作者：王建華 山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心（250013）主任醫(yī)師本文系醫(yī)脈通投稿文章（tougao@medlive.cn），轉載請務必注明作者和來源。

    近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，但基層醫(yī)生對甲狀腺疾病的診治水平并沒“水漲船高”.許多基層醫(yī)生對甲狀腺自身抗體的臨床意義不清楚，對其檢測也不夠重視。適應癥也掌握得不當，這樣就難免造成一些甲狀腺疾病的誤診、漏診、治療失當及預后判斷錯誤。

    1、甲狀腺檢驗報告單引出的話題

    一份完整的甲狀腺功能檢查報告單，通常包括兩部分內容：一是反應甲狀腺功能狀態(tài)的各項指標（如T3、甲狀腺T4、FT3、FT4、TSH），再就是與病因相關的甲狀腺自身抗體（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。對于前者，大家都比較熟悉；對于后者，大家往往了解不多。臨床上經常有人詢問：抗體水平升高或降低有什么意義？治療目標是糾正甲功異常還是讓抗體轉陰？臨床有那些辦法可以降低抗體水平？下面我們就來談談這方面的問題。

    2、甲狀腺自身抗體的種類及意義

    甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂產生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類：

    （1）針對甲狀腺細胞表面TSH受體的抗體

    即TSH受體抗體（TRAb），它是一類具有異質性的特異性免疫球蛋白，有甲狀腺**抗體（TSAb）和抑制抗體（TBAb）2種亞型，前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進（即Graves?。┑陌l(fā)病有關，而后者與自身免疫性甲狀腺機能減退（如橋本氏病）有關。

    【臨床意義】

    1）TRAb對于Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）的診斷、治療以及預后評估具有重要價值。Graves病患者TRAb陽性率可達95%以上，故TRAb陽性可以作為Graves病的診斷依據，臨床也常用于Graves病與其他甲狀腺病的鑒別。Graves病患者經過治療甲功恢復正常后，如果TRAb（指**性抗體，即TSAb）也隨之轉為陰性，則停藥后復發(fā)的可能性??；若藥物治療后TRAb仍持續(xù)陽性，則說明治療效果欠佳，停藥后復發(fā)的可能性大。有文獻報道：抗甲狀腺藥物（ATD）治療一年后檢測TRAb仍為陽性者，三年內復發(fā)率達90%.

    2）對患有Graves 病的孕婦檢測TRAb,有助于預測新生兒甲亢。TRAb能夠通過胎盤，**胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1——2%）。

    3）有助于甲功正常的Graves眼病的診斷。臨床上有些突眼病人，雖然甲狀腺功能正常，但TR-Ab強陽性，這種情況同樣可以診斷為Graves眼病。

    4）TRAb在甲減和自身免疫性甲狀腺炎患者也可出現陽性，檢測TRAb有助于上述疾病的病因學診斷。

    【適應癥】

    1）甲亢的鑒別診斷；

    2）Graves眼病的診斷與評估；

    3）Graves病孕婦的隨訪（包括新生兒）；

    4）Graves病治療隨訪；

    5）是否有阻斷抗體存在時甲減的評估；

    （2）針對甲狀腺細胞內容物的抗體

    包括甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），是由于甲狀腺細胞受損，胞漿內的“甲狀腺球蛋白”及“過氧化物酶（合成甲狀腺激素的關鍵酶）”溢入血液**機體而產生的，是自身免疫性甲狀腺炎的標志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TGAb,是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標。為了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯合檢測。

    【臨床意義】

    1）病因診斷：此類抗體是診斷自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD）的主要依據，顯著升高（強陽性）主要見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）患者，中等程度升高常見于毒性彌漫性甲狀腺腫（即Graves?。?；還可用于AITD與非AITD的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、Tg-Ab均陽性，后者則呈陰性。

    2）療效觀察：Graves病患者經治療后TPO-Ab及Tg-Ab轉陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續(xù)陽性且滴度較高，說明效果不好，停藥后病情容易復發(fā)。

    3）預后判斷：TPO-Ab、Tg-Ab升高，提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風險增加。例如，孕婦TPO-Ab 、Tg-Ab持續(xù)陽性，預示發(fā)生“產后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風險較高。

    4）TgAb還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監(jiān)測指標。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會在根治術后逐漸降低，并在1——4年內轉陰，如果TgAb水平再次升高，往往提示腫瘤復發(fā)。

    【適應癥】

    1）不明病因的TSH升高；

    2）不明病因的甲狀腺腫；

    3）病因未明的甲亢的鑒別診斷；

    4）疑為多腺體自身免疫性疾??；

    5）自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價；

    6）作用于甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用于免疫系統(tǒng)的藥物（如干擾素）治療過程中，誘發(fā)甲狀腺疾患的危險評估；7）產后甲狀腺炎（孕期或產后）危險評估；

    表 常見甲狀腺疾病的抗體陽性率

    3、有關注意事項

    1）甲狀腺抗體的特異性不強，不只是自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可檢測到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性為26%,男性為9%），因此，在評價其意義時應當慎重。

    2）抗體水平在病人與健康人之間，不同病種之間（如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間）常常存在重疊，臨床診斷不能完全依賴抗體水平，而應將其與患者病史、臨床表現、甲狀腺功能、超聲及細胞學檢查合起來，綜合分析和判斷。

    3）甲狀腺抗體（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低與甲功異常的嚴重程度沒有直接的關系。例如，在橋本氏病的晚期，當甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化后，抗體水平甚至可以不高。

    4）TRAb陽性支持Graves病的診斷，但TRAb陰性卻不能排除Graves病。對于TRAb陰性的甲亢病人，如果檢測TPOAb明顯升高，也可以診斷Graves病。

    5）甲狀腺疾病的主要治療目標是糾正甲功異常，而不是讓抗體轉陰。由于免疫抑制療法副作用較大，一般不主張為了使抗體轉陰而長期大量使用糖皮質激素及免疫抑制劑。

    6）盡管有研究認為Graves病患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關，但如果甲亢經治療后臨床及化驗都已正常，而且療程已達要求，也不要因為TR-Ab未轉陰而無限延長療程。

    7）檢測抗體的最大意義在于輔助臨床診斷。

    小結

    甲狀腺自身抗體的檢測對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑒別、治療指導及預后判斷具有非常重要的臨床價值。TRAb主要用于Graves病的診斷及復發(fā)風險評估；TPOAb用于橋本甲狀腺炎的診斷，TgAb則可作為甲狀腺癌的監(jiān)測指標。妊娠婦女進行甲狀腺功能和自身抗體的檢測，有助于提高母嬰健康。同時也應看到：甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標準化等方面也存在一定的局限性，必須科學、客觀地評價其臨床作用。

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    甲狀腺球蛋白（Tg）的臨床意義

    Tg是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺濾泡內膠質的主要成分，是甲狀腺激素合成和儲存的載體，合成的甲狀腺激素以球蛋白形式儲存在濾泡腔中。在正常情況下，Tg只在甲狀腺腔內循環(huán)，并不溢漏到血液中，只有當各種原因（如炎癥、腫瘤、物理損傷等等）導致甲狀腺濾泡壁的損傷時，才導致大量Tg進入血循環(huán)。

    甲狀腺球蛋白是（Tg）作為分化型甲狀腺癌（DTC）的標志物，目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復發(fā)監(jiān)測（注：甲狀腺髓樣癌患者血清Tg水平是降低的），若手術后或**治療后血Tg升高，則提示腫瘤復發(fā)或轉移，若降低到無法測出，則提示預后良好。另外，Tg 的檢測應在TGAb陰性的前提下才有意義，因為，TGAb的存在將會嚴重干擾Tg的檢測結果，故臨床醫(yī)生應了解患者體內TgAb的情況下才能作出準確判斷。