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    居民患病首診在社區(qū)，是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。在這項(xiàng)改革還遠(yuǎn)未到位、患者就醫(yī)仍處無序狀態(tài)的大背景下，有一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生工作者在做著自己的努力，為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)而勞心勞力。

    本期，我們邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生管理者、研究者甚至大醫(yī)院醫(yī)生，就社區(qū)首診說說發(fā)生在他們身邊的故事，談?wù)勊麄兊目捶?，找找牽絆社區(qū)首診發(fā)展的原因，并給出自己的意見和建議。

    得方便患者

    周旭嘉

    孫大爺患有嚴(yán)重的高血壓、冠心病和胃病，曾多地輾轉(zhuǎn)求醫(yī)治療，病情時(shí)好時(shí)壞。最近，孫大爺來到其在鄭州務(wù)工的兒子家暫住。一天下午，因?yàn)樵俅纬霈F(xiàn)頭暈、頻繁嘔吐、胸悶、乏力等癥狀，孫大爺來到我中心就診。根據(jù)診斷結(jié)果，中心醫(yī)生建議孫大爺應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，做進(jìn)一步的明確診治。

    但是，家屬一聽要去大醫(yī)院，就猶豫起來，主動(dòng)要求回家服藥，不再繼續(xù)治療。經(jīng)過溝通，原來多次看病后，孫大爺和其家人都覺得大醫(yī)院看個(gè)病太困難，再加上經(jīng)濟(jì)條件有限，他們不太愿意去大醫(yī)院看病了。

    了解情況后，中心醫(yī)務(wù)人員告訴孫大爺他們，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級(jí)大醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，可以免費(fèi)聯(lián)系到大醫(yī)院就診，還不用掛號(hào)。等病情穩(wěn)定后，又可以及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行治療和康復(fù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)減輕不少。孫大爺和家人帶著半信半疑的目光說“試試吧”。

    于是，中心為孫大爺聯(lián)系了鄭州市第三人民醫(yī)院。經(jīng)過1周的治療，孫大爺?shù)牟∏橛辛嗣黠@好轉(zhuǎn)，鄭州三醫(yī)又安排孫大爺回社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療。在社區(qū)治療期間，鄭州三院的孫主任還不時(shí)地打電話進(jìn)行指導(dǎo)，孫大爺?shù)牟∏楹芸旆€(wěn)定了下來。

    出院后，孫大爺感慨地說，“到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，真是不錯(cuò)。沒想到那么容易就能聯(lián)系到大醫(yī)院的專家，看病方便了不少，還少花了很多錢。”（作者單位：鄭州市城東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

    得能解決問題

    張  平

    前幾天，我接診了一位老年患者。該患者之前因腹痛、腹瀉在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液治療7天，癥狀明顯緩解。但由于不放心又來我院咨詢。經(jīng)過詢問，該患者腹痛的同時(shí)還伴有大便改變，據(jù)此我懷疑其有腸道占位性病變，便為其行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果確診為結(jié)腸癌。

    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就在居住地附近，幾分鐘走過去就到了，還不用排隊(duì)，就醫(yī)很方便，是居民首診的第一選擇。但上述事例顯示，病人到社區(qū)就診有漏診的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，就社區(qū)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平來說，首先很難想到該患者有結(jié)腸癌，而且也沒有必要的條件進(jìn)行檢查確診。

    我認(rèn)為，除了做到輕癥、可確診疾病的就地治療，社區(qū)醫(yī)生還要形成一個(gè)觀念，當(dāng)患者的癥狀可能是某種重大疾病時(shí)，應(yīng)告訴患者可能的疾病種類，并建議其到上級(jí)醫(yī)院確診?；氐皆摶颊?，如果社區(qū)醫(yī)生接診后告訴患者：“您這種情況應(yīng)該到上級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)科就診，可能要做結(jié)腸鏡檢查。”那么，患者就能有準(zhǔn)備、有目的地去上級(jí)醫(yī)院就診，避免漏診。

    既能提供便利，又能解決問題，社區(qū)首診才可能良性循環(huán)。（作者單位：**湖北總隊(duì)醫(yī)院）

    得擔(dān)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)

    王秋冬

    我的大學(xué)同學(xué)小劉畢業(yè)后選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。最近，小劉非常開心，因?yàn)樗瓿闪艘淮?ldquo;艱難”的社區(qū)首診。

    那是2月的一個(gè)上午，小劉正在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心值班，突然來了一位腹痛厲害、滿身出汗的中年男性患者。幾位同事一看患者病情嚴(yán)重，都建議其直接去大醫(yī)院。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心離大醫(yī)院較遠(yuǎn)，需要一段時(shí)間，而此刻患者已經(jīng)疼痛難忍。

    小劉為難了，是放棄不管，堅(jiān)持讓患者去大醫(yī)院呢？還是自己先接診，待急救車來了后再轉(zhuǎn)院呢？此時(shí)，小劉想起了前輩的話，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，拿不準(zhǔn)的病人最好別接，出了事故你自己可能就毀了”。

    “哎呀，哎呀……”小劉的遲疑被患者的**聲喚回。通過觀察，小劉覺得如果堅(jiān)持讓患者去大醫(yī)院，患者將可能面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)，他決定接診這個(gè)患者。

    隨即，小劉開始為患者檢查。通過查體、血象檢查、B超檢查，小劉診斷患者為急性闌尾炎，并馬上用了鎮(zhèn)痛藥。同時(shí)，小劉趕緊聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，為患者安排手術(shù)治療。

    等上級(jí)醫(yī)院急救車來后，小劉向跟車醫(yī)生介紹了患者的病情，并告知檢驗(yàn)結(jié)果。后來，患者在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

    小劉說：“以前在社區(qū)看病害怕出事，所以稍有疑難就會(huì)把患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，這樣居民們就越來越不相信社區(qū)的能力了。”這件事情讓小劉感觸很大，他認(rèn)為作為社區(qū)醫(yī)生一定要敢于擔(dān)當(dāng)， 要想把患者留在基層，一定要轉(zhuǎn)變觀念，不能因?yàn)楹ε鲁鍪戮筒唤釉\。

    當(dāng)然，小劉也說，光轉(zhuǎn)變思路不行，還需要自己在平時(shí)多學(xué)習(xí)、多實(shí)踐，掌握社區(qū)常見病的診斷與治療技巧，提高醫(yī)療技能。（作者單位：平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院）

    得能攏住人

    閻洧濤

    現(xiàn)在，鄭州市的居民有個(gè)頭疼腦熱，首先想到的就是去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)問問自己的片醫(yī)。

    片醫(yī)喚回居民信任

    為了吸引更多居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，鄭州市組建了片醫(yī)隊(duì)伍，通過提供一對(duì)一的服務(wù)，加強(qiáng)與居民的聯(lián)系，增加居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任和依賴。

    該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)人口、地理環(huán)境等具體情況，將所服務(wù)的社區(qū)劃分為若干個(gè)管理區(qū)。然后再將醫(yī)護(hù)人員編入不同管理區(qū)的片醫(yī)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)為管理區(qū)內(nèi)的居民提供一對(duì)一的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)、全周期的健康管理，為患病居民制訂治療或康復(fù)計(jì)劃，并定期上門隨訪。

    每個(gè)社區(qū)都設(shè)有片醫(yī)小組公示牌，并為每位居民發(fā)放責(zé)任片醫(yī)聯(lián)系卡，方便居民及時(shí)找到自己的片醫(yī)。片醫(yī)團(tuán)隊(duì)提供24小時(shí)的電話咨詢服務(wù)，必要時(shí)還能上門救治或及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

    通過片醫(yī)的方式，居民有了固定的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。片醫(yī)們詳細(xì)掌握了居民的身體健康狀況，有個(gè)小病小情的，居民更愿意和他們交流。片醫(yī)服務(wù)模式是實(shí)現(xiàn)“大病到醫(yī)院、小病回社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診制度的有效途徑。

    醫(yī)聯(lián)體助力社區(qū)診療

    對(duì)社區(qū)醫(yī)療技術(shù)的不信任，是居民不選擇到社區(qū)看病的重要原因。醫(yī)聯(lián)體通過信息化手段，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的診療信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，讓患者在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就能享受到大醫(yī)院的專家服務(wù)。

    2012年11月，鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立，由1家三級(jí)醫(yī)院、5家二級(jí)醫(yī)院、8家一級(jí)醫(yī)院、12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成。每個(gè)醫(yī)聯(lián)體成員單位都有10兆光纖的會(huì)診平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)資源共享。鄭州市中心醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，除承擔(dān)各?？萍膊〉脑\治及重癥處置外，還設(shè)有鄭州市臨床檢驗(yàn)中心，負(fù)責(zé)全市臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。

    通過醫(yī)聯(lián)體，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以直接享受專家會(huì)診服務(wù)，所做的各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)也有了大醫(yī)院醫(yī)生的把關(guān)和審核，在社區(qū)看病更加安心了。

    醫(yī)聯(lián)體的建立推動(dòng)了社區(qū)首診制度的發(fā)展。（作者單位：鄭州市衛(wèi)生局）

    得搬掉4個(gè)“路障”

    戴  明

    居民就醫(yī)習(xí)慣

    由于多年養(yǎng)成的就醫(yī)習(xí)慣，不論大病、小病，居民都會(huì)首選到大醫(yī)院看病。長此以往，很多社區(qū)居民都已經(jīng)不太信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)其技術(shù)水平和醫(yī)療條件持懷疑態(tài)度，甚至有些居民會(huì)認(rèn)為在社區(qū)首診會(huì)耽誤病情。

    醫(yī)療技術(shù)不高

    現(xiàn)階段，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一種惡性循環(huán)：醫(yī)療技術(shù)不高→群眾信不過→就診患者少→經(jīng)濟(jì)效益不好→吸引不了好醫(yī)師→醫(yī)療技術(shù)不高。

    “醫(yī)療技術(shù)不高”是上述惡性循環(huán)的根源性要素。當(dāng)前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員還存在總量不足、素質(zhì)不高、流失嚴(yán)重等問題。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)，尚未建立起科學(xué)規(guī)范的體系和制度，低水平重復(fù)培訓(xùn)多，**投入效果有待提高。

    居民可自由就醫(yī)

    現(xiàn)行醫(yī)保制度并未強(qiáng)制規(guī)定居民的就醫(yī)場所，居民屬于自由就醫(yī)的狀態(tài)。因?yàn)獒t(yī)保經(jīng)費(fèi)分配給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總量較小，這就從總量上限制了到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的居民人數(shù)，影響了社區(qū)的接診量。

    另外，醫(yī)保藥品目錄與國家基本藥物目錄不統(tǒng)一、一些社區(qū)常見病和多發(fā)病仍未納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付范圍等，也制約了社區(qū)首診的發(fā)展。

    醫(yī)保引導(dǎo)力不夠

    目前，醫(yī)保報(bào)銷制度在引導(dǎo)居民層級(jí)就診方面的力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效覆蓋面過小，還未形成社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市大中型醫(yī)院的兩級(jí)醫(yī)療格局。

    建議盡快明確醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé)。大醫(yī)院原則上不接收門診病人、不治療常見病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以治療常見病和多發(fā)病及預(yù)防、保健、康復(fù)、慢病管理為主要職責(zé)。居民看病應(yīng)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)找到自己的全科醫(yī)生，再由全科醫(yī)生決定處理方案，如需要轉(zhuǎn)診或?qū)？浦委?，必須?jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。（作者單位：青島市市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心）