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對于單純的橈骨骨折，因為受到尺骨的影響，傳統(tǒng)的手法復位很難達到解剖復位，臨床上常因為復位效果不佳，考慮手術治療。最近我們經常碰到臨床醫(yī)師反應，對于單純的橈骨中段骨折，術中鋼板內固定放置非常完美，骨折也達到解剖復位，但是，術后復查后發(fā)現(xiàn)骨折復位了，但是出現(xiàn)了下尺橈關節(jié)脫位了。本研究組，對這種情況進行了討論，最后得出了結果，現(xiàn)將結果匯報如下，與大家共同分享。

1.病例

患者，男性，45歲，不慎外傷致左前臂腫痛、活動受限4小時入院，入院后查體：左前臂腫脹，局部皮膚淤青，局部壓痛，縱向叩擊痛陽性，可感覺骨擦音，左前臂旋前及旋后功能受限，遠端肢體活動可，左腕關節(jié)活動正常，遠端血運、皮溫可，橈動脈搏動正常。X線片檢查示：左橈骨中段骨折，左腕關節(jié)未見異常（圖1、2）?；颊呷朐和晟葡嚓P檢查后，無手術禁忌癥，于2018年3月4日，在臂叢麻醉下行左橈骨骨折切開復位鋼板內固定術治療。術后復查后發(fā)現(xiàn)術肢橈骨內側骨皮質出現(xiàn)間隙，下尺橈關節(jié)脫位（圖3、4）。




術后第一天查房，患者訴傷口稍疼痛，查體：生命體征平穩(wěn)，左前臂被動旋前、旋后功能受限。上級醫(yī)師查房后，對術后的X光片進行閱讀后，認為本手術為失敗案例，其失敗在于：①術后出現(xiàn)下尺橈關節(jié)脫位；②橈骨內側骨皮質有間隙；③鋼板內固定未處于橈骨的軸線位置。（圖5）


2.討論

經過專家討論，我們對這三個失敗點進行了討論并總結原因。

術前的檢查未見下尺橈關節(jié)脫位，術后出現(xiàn)下尺橈關節(jié)脫位。術中進行切開后，對骨折進行復位，主要采用的方法是拔伸牽引內外旋轉復位，因為患者麻醉后，術肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而術者在復位過程中只注重拔伸旋轉，沒有對下尺橈關節(jié)進行復位保護，長時間的復位導致了下尺橈關節(jié)的脫位。因此，對于這種單純性的橈骨中段骨折患者，麻醉后進行復位時，為了防止下尺橈關節(jié)脫位，復位前先在下尺橈關節(jié)用一根克氏針固定，保持下尺橈關節(jié)的軸線穩(wěn)定，進行復位時不采用拔伸牽引復位，使用前后折頂復位法，借助復位板復位。

出現(xiàn)橈骨內側骨皮質有間隙及鋼板內固定未處于橈骨的軸線位置的主要原因分析，對于橈骨中段骨折，術中使用普通直鋼板，需對其進行塑形，在本案例中，采用后外側入路進行手術，鋼板放置在橈骨的外側，正常人尺橈骨有向內凹的弧度，其弧度大概為15-20°左右，術中在放置鋼板未進行塑形，鋼板未和橈骨達到解剖貼合，再螺絲釘?shù)逆i定后，出現(xiàn)內側皮質的間隙及鋼板未在橈骨的軸線上。

同時，對于這種情況，術者應當注意，在術中就應該進行透視，透視范圍包括上下尺橈關節(jié)，對術中的失敗情況應及時更改，可防止患者進行二次手術。