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       作者：杜烏林1    趙麗1    趙艷2    徐季魏1  繆亞莉1（1 南通瑞慈醫(yī)院  2  南通市公證處）

    【摘要】  術(shù)前談話內(nèi)容和過程進行公證，其實質(zhì)是對醫(yī)療機構(gòu)履行術(shù)前告知義務(wù)和患方行使知情同意權(quán)的證據(jù)保全，對醫(yī)患雙方既是保護，也是約束，在醫(yī)療**防范中有積極意義。醫(yī)療機構(gòu)公證時應(yīng)慎重選擇、嚴謹操作，以更好地發(fā)揮其作用。

    【關(guān)鍵詞】  證據(jù)保全公證  術(shù)前談話   醫(yī)療**

    由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，風(fēng)險伴隨著診療全過程，對于需行高難度手術(shù)的患者風(fēng)險更為突出；醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息往往不對稱，有時在醫(yī)療過程中一些難以避免的并發(fā)癥以及無法預(yù)料的意外產(chǎn)生時，盡管醫(yī)療機構(gòu)診療過程并無過錯，患方也常把一切不良后果歸結(jié)為醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。為明確告知疾病診療的風(fēng)險，減少不必要的**，術(shù)前證據(jù)保全公證作為醫(yī)療以及公證領(lǐng)域中出現(xiàn)的新生事物，為解決這一問題提供了一條有效途徑[1]。2004年12月我院心外科收治了一例室間隔缺損、主動脈瓣重度關(guān)閉不全、左室極大、心臟收縮功能嚴重受損的18歲患者，因考慮手術(shù)風(fēng)險極高，經(jīng)醫(yī)患雙方同意，于2004年12月15日向南通市公證處申請對心外科醫(yī)師與患方術(shù)前談話的過程及內(nèi)容進行證據(jù)保全公證，該份公證書成為南通市首份術(shù)前公證書。截至2010年12月，我院有63例高風(fēng)險手術(shù)，與患者及其家屬辦理了術(shù)前談話的證據(jù)保全公證，涉及心外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科等科室。六年來的實踐證明，這一舉措推進了醫(yī)患雙方的理性溝通，取得了良好的效果和一定的經(jīng)驗。

    1  不斷完善運作，公證顯示優(yōu)勢

    1.1  嚴格執(zhí)行流程，彰顯公平公正，保障雙方合法權(quán)益

    在醫(yī)療實踐中，往往患方急于求治，尤其在手術(shù)前，即使醫(yī)生已詳實地告知了術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險，由于對醫(yī)療信息的掌握有限，患方可能在理解和接受風(fēng)險不充分的情況下做出選擇，一旦出現(xiàn)不良后果，時常難以接受。實施術(shù)前證據(jù)保全公證，一方面由于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門參與，而且要面對公證機關(guān)作為第三方的監(jiān)督，當事科室勢必會從法律層面重視醫(yī)療服務(wù)，更精心組織術(shù)前討論和準備，形成更佳的手術(shù)、治療方案[2]。另一方面，術(shù)前談話證據(jù)保全是具有法律效力的公證，可以促進醫(yī)方更真實、全面地履行告知義務(wù)，患方也更加認真、詳細地了解有關(guān)手術(shù)風(fēng)險，有利于醫(yī)患雙方的術(shù)前溝通，使患方對病情有客觀、充分的認知，保障其知情同意權(quán)。公證時，公證人員作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)的第三方與患方一同聽取醫(yī)方對疾病診斷、手術(shù)建議、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等有關(guān)信息的介紹，公證人員征詢患方對有關(guān)信息是否確切知情、自愿同意，同時制作談話筆錄，醫(yī)患雙方在公證人員見證下簽署《手術(shù)同意書》，這一過程全程攝像，公證機關(guān)將攝像帶連同談話筆錄、手術(shù)同意書等醫(yī)療文書一并歸檔保存，及時出具公證書。公證的實施，對醫(yī)患雙方既是保護，也是約束。

    近年來醫(yī)療**日漸增多，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是醫(yī)方交代病情不夠、患方對醫(yī)療意外或手術(shù)并發(fā)癥不理解。通過術(shù)前證據(jù)保全公證，經(jīng)公證機關(guān)審查和把關(guān)，一是可以強化醫(yī)師交代手術(shù)風(fēng)險的意識，確實做到是在患方充分認識病情和手術(shù)風(fēng)險的情況下同意做的手術(shù)；二是以法定的程序，規(guī)范地索取患方對手術(shù)治療的真實意愿，強化其風(fēng)險認知意識，在其完全自愿認可的前提下簽署“手術(shù)同意書”，這一過程讓患方在充分行使知情同意權(quán)的基礎(chǔ)上做出慎重考慮和選擇，對各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險和意外有充分的思想準備，一旦產(chǎn)生不良后果，患方容易調(diào)整心理狀態(tài)、接受現(xiàn)實；產(chǎn)生**時能促進雙方理性處理，不致矛盾激化，起到預(yù)防和減少醫(yī)療**的作用。我院實施的63例術(shù)前談話證據(jù)保全公證的患者中2例因術(shù)后并發(fā)癥搶救無效選擇自動出院，均未發(fā)生醫(yī)療**。

    1.2  有助于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展

    實施術(shù)前談話證據(jù)保全公證，醫(yī)務(wù)人員需綜合患者病情以及患方的理解能力、文化水平等多因素進行認真準備，公證人員會依據(jù)其職業(yè)要求認真履行詢問義務(wù)；公證過程中，公證人員處于***的第三方立場，與醫(yī)患雙方?jīng)]有直接利害關(guān)系，容易取得患方的信任與認可。公證的過程，本身就是溝通的過程，能使醫(yī)患雙方看到彼此的誠意和尊重，進一步理解目的和利益的統(tǒng)一，促進雙方相互了解，改善醫(yī)患關(guān)系。

    隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，醫(yī)療損害帶來的賠償較之以往有大幅度增加已是不爭的事實。由此帶來的影響其中一方面就是醫(yī)務(wù)人員采取保守、防范性的醫(yī)療，遇到一些高風(fēng)險的手術(shù)，即使患方求治愿望強烈，也不得不考慮治療的高風(fēng)險性以及產(chǎn)生醫(yī)療**處理的困難性。術(shù)前證據(jù)保全公證，使醫(yī)患雙方共同承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險，一定程度上消除了醫(yī)務(wù)人員的顧慮，使他們能更專注于手術(shù)本身，使一些高難度手術(shù)得以開展、新技術(shù)得以應(yīng)用，有利于醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展[3]。

    2公證實施的注意事項

    2.1  確保公證程序規(guī)范

    嚴格按照事先申請、公證機關(guān)受理、審查、出證這幾個階段進行，不可因時間緊而簡化程序。考慮到術(shù)前證據(jù)保全公證的特殊性，可申請公證機關(guān)按照有關(guān)要求派公證人員至醫(yī)療機構(gòu)辦理；公證書一般一式四份，公證機關(guān)、患方各留一份，醫(yī)療機構(gòu)兩份（其中一份隨患者病歷入檔，一份醫(yī)務(wù)處留存）。

    2.2  謹慎選擇公證病例，事先充分溝通

    術(shù)前談話的證據(jù)保全公證主要適用于高難度、高風(fēng)險的擇期手術(shù)，急診手術(shù)不應(yīng)采用該形式，不可泛化公證范圍，更不可強制進行公證[4]。公證意向可以是醫(yī)患任何一方提出，但一般以醫(yī)方提出多見，為此必須事先與患方充分溝通，告知公證的意義和實施步驟，達到雙方自愿。

    2.3  保證公證內(nèi)容措辭嚴謹、表達客觀，方具法律效力

    術(shù)前證據(jù)保全公證中文字表達要全面而準確，既要講清患者疾病不遺漏手術(shù)風(fēng)險，又不能隨意擴大風(fēng)險的外延，更不能出現(xiàn)“如有不良后果，醫(yī)院概不負責(zé)”的字樣，因為一旦發(fā)生醫(yī)療**，醫(yī)患雙方仍有可能就醫(yī)方是否如實告知醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生爭議。完整的術(shù)前談話證據(jù)保全公證應(yīng)由公證機關(guān)作為第三方介入，公證員以筆錄結(jié)合攝像的形式記錄下醫(yī)方告知過程和內(nèi)容、患方知情同意行使情況以及醫(yī)患雙方簽署醫(yī)療文書等方面。

    參考文獻

    [1] 何宏濤，張俊敏，江錦平，等。醫(yī)療程序中引入醫(yī)療公證的實踐和思考。河北醫(yī)藥，2009，3：743－745

    [2] 馬建中。淺析術(shù)前醫(yī)療公證。中國醫(yī)院管理，2005，6：29－30.

    [3] 舒玲華，陳新山。關(guān)于手術(shù)公證的思考。中華醫(yī)院管理雜志，2003，19：114－115.

    [4] 王繼東。試論手術(shù)公證的法律意義及時效性。江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，6：9－10.

    本節(jié)編輯審核：hjw2009 （侯計文）

    摘自愛愛醫(yī)雜志：http://zz.iiyi.com/201104/201104.html