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    月經(jīng)是女性隨著卵巢激素的變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落和子宮內(nèi)膜層血管的出血，是女性生殖功能成熟的標(biāo)志。測(cè)定月經(jīng)血量的多少及變化，對(duì)月經(jīng)疾病及子宮異常出血的診斷和治療有重要意義。月經(jīng)血量的研究方法有多種，月經(jīng)失血圖法簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，可用于臨床推廣。取月經(jīng)血進(jìn)行生化指標(biāo)和病原體檢測(cè)的研究并不多，但涉及多種疾病，在疾病病因?qū)W檢查和診斷中起到一定作用。所以，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)研究月經(jīng)血這個(gè)特殊標(biāo)本，具有廣泛的臨床意義。

    1.月經(jīng)血的一般特征

    月經(jīng)血呈暗紅色，除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血中含有前列腺素及來自子宮內(nèi)膜的大量纖溶酶。由于纖溶酶對(duì)纖維蛋白的溶解作用，故月經(jīng)血不凝，只有在出血多時(shí)出現(xiàn)血凝塊。經(jīng)量為一次月經(jīng)的總失血量，正常月經(jīng)量為30～50 ml，超過80 ml為月經(jīng)過多。

    2.月經(jīng)血量的測(cè)定方法

    臨床上患者對(duì)月經(jīng)血量多少的表述，主要是基于主觀感覺，但有時(shí)主觀感覺和實(shí)際失血量并不一致。使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）后引起的子宮異常出血也很常見，因此準(zhǔn)確、有效地測(cè)量婦女子宮出血量對(duì)月經(jīng)過多、月經(jīng)過少及子宮異常出血等疾病的診斷和治療具有重要意義。月經(jīng)血量的測(cè)定方法有多種。

    2.1 物理方法

    稱量法直接測(cè)量月經(jīng)血量，步驟簡(jiǎn)單，但收集標(biāo)本較麻煩；計(jì)容量法是用導(dǎo)管直接將經(jīng)血從子宮或陰道中引出，不易被受試者接受。

    2.2 放射性同位素法

    是將放射性同位素注入體內(nèi)標(biāo)記紅細(xì)胞，測(cè)量月經(jīng)血量。這種方法在臨床上也不易被推廣。

    2.3 堿性正鐵血紅蛋白比色法

    目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的測(cè)量月經(jīng)血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”是Hallberg等提出的堿性正鐵血紅蛋白比色法，一般認(rèn)為此法準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、敏感，近年來國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)經(jīng)血量回收率達(dá)到92%，可測(cè)得0.11 ml以下的經(jīng)血，多種材料的回收率差別在5%左右，不受生殖道分泌物的影響。它的原理為：應(yīng)用堿化血紅蛋白光電比色法，即用氫氧化鈉溶解、洗脫月經(jīng)墊上的陳舊經(jīng)血，并使之轉(zhuǎn)變?yōu)閴A性正鐵血紅素，以584 nm波長(zhǎng)在分光光度計(jì)上測(cè)定吸光度值，以同樣方法測(cè)得的同期自身靜脈血吸光度值作計(jì)算參數(shù)，計(jì)算出月經(jīng)血量。沈雅琴等報(bào)導(dǎo)了采用改良?jí)A性正鐵血紅素法測(cè)定月經(jīng)血量。采用改良的方法回收月經(jīng)血，經(jīng)二次處理浸泡液，可使月經(jīng)血的回收率達(dá)為96.7%，較文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的92%高。通過此法測(cè)定了浙江地區(qū)142例正常育齡婦女，月經(jīng)血量為（31.9±2.3）ml,以數(shù)字與幾何均數(shù)的估算正常范圍為6.45～91.54 ml。由此法得到的中國(guó)婦女正常月經(jīng)血量的參考值，與Hallberg等報(bào)道的歐洲婦女月經(jīng)血量30 ml基本接近。但此方法需要收集受試者的衛(wèi)生用品，且實(shí)驗(yàn)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不適用于臨床上對(duì)月經(jīng)過多的快速診斷。

    2.4 月經(jīng)失血圖法

    1990年Higham等最先提出使用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart,PBAC）對(duì)月經(jīng)血量進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)月經(jīng)失血圖每張衛(wèi)生巾的血染程度為，輕度：血染面積≤1/3衛(wèi)生巾面積；中度：血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5;重度：血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾，輕、中、重度評(píng)分分別為1、5、20分。另外，根據(jù)遺失的血塊大小，<1元硬幣為小血塊、計(jì)1分，≥1元硬幣為大血塊、計(jì)5分；遺失血量無法用血塊表示，則估計(jì)其為記錄量的幾分之幾進(jìn)行記錄。將每張衛(wèi)生巾的評(píng)分、數(shù)量及天數(shù)填于衛(wèi)生巾記數(shù)及評(píng)分表中。此法與金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性高達(dá)0.847～0.872,評(píng)分≥100分者，月經(jīng)量≥80 ml。

    馮力民等采用前瞻、雙盲方法，對(duì)98例受試者分為兩組，采用月經(jīng)失血圖和和堿性正鐵血紅素法兩種方法測(cè)定月經(jīng)血量，結(jié)果證實(shí)月經(jīng)失血圖評(píng)估月經(jīng)血量，在中國(guó)與在國(guó)外一樣具有與“金標(biāo)準(zhǔn)”極高的相關(guān)性，評(píng)分≥100可作為月經(jīng)過多的標(biāo)準(zhǔn)。此研究初步表明月經(jīng)失血圖也適用于中國(guó)婦女月經(jīng)血量的評(píng)估。

    朱虔兮等采用隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)方法，對(duì)放置統(tǒng)一IUD后的患者隨機(jī)分為全量妥塞敏治療組和半量妥塞敏治療組及安慰劑組，用月經(jīng)卡評(píng)分和堿性正鐵血紅蛋白法兩種方法測(cè)定經(jīng)血量。結(jié)果表明月經(jīng)卡評(píng)分與堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定結(jié)果存在高度相關(guān)性，ROC曲線下面積為0.775,以138分作為確定月經(jīng)過多的合適界值，此時(shí)的靈敏度為77.3%,特異度為76.2%。認(rèn)為月經(jīng)卡評(píng)分可有效估計(jì)子宮出血量，判斷月經(jīng)過多。

    李天蓉等對(duì)50例放置IUD后出血過多婦女隨機(jī)分為妥塞敏組、婦科千金片組和維生素K組，均在月經(jīng)開始1～5 d服藥，連續(xù)服用2個(gè)周期。統(tǒng)計(jì)月經(jīng)失血圖評(píng)分。結(jié)果認(rèn)為，妥塞敏組用藥后2個(gè)月的月經(jīng)失血圖評(píng)分，較用藥前評(píng)分明顯降低，與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，婦科千金片組和維生素K組用藥后無明顯改善。認(rèn)為妥塞敏用于治療放置IUD后出血過多，有較好的效果和安全性，值得臨床應(yīng)用。多項(xiàng)研究也證實(shí)月經(jīng)失血圖可作為一種快速、簡(jiǎn)捷、有效的評(píng)估方法，在不同文化層次的患者中均具有很好的可接受性，具有一定的臨床實(shí)用性。雖然這種方法不是用精確值來準(zhǔn)確計(jì)算月經(jīng)量，而是用評(píng)分法評(píng)估月經(jīng)量，但它為月經(jīng)過多的快速臨床診斷、臨床新治療、新手術(shù)、新藥物的治療評(píng)估和流行病學(xué)的調(diào)查，提供了簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確的科學(xué)方法，得到婦產(chǎn)科界廣泛認(rèn)可，值得推廣應(yīng)用。

    3.法醫(yī)對(duì)月經(jīng)血的鑒定方法

    月經(jīng)血鑒定是法醫(yī)血痕檢驗(yàn)的內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的鑒定方法，一類為形態(tài)學(xué)觀察，是通過特殊染色后用顯微鏡檢驗(yàn)，以找到子宮內(nèi)膜細(xì)胞、陰道或?qū)m頸鱗狀上皮細(xì)胞為準(zhǔn)。另一類為對(duì)月經(jīng)血中特異性生物大分子的檢測(cè)，主要包括纖維蛋白原降解產(chǎn)物和乳酸脫氫酶（LDH）的同工酶測(cè)定，此外還有通過測(cè)定血痕中孕激素濃度鑒定月經(jīng)血的報(bào)道。但這些方法對(duì)檢材的量和時(shí)間要求高，檢材靈敏度和特異度低，不能滿足臨床需求。姚亞楠等[7]報(bào)導(dǎo)用自制抗MMP11多克隆抗體，采用免疫組化技術(shù)有效地檢測(cè)MMP11,區(qū)分月經(jīng)血和靜脈血，排除陰道分泌物對(duì)免疫檢測(cè)結(jié)果的影響，提示此方法有望成為法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中鑒定月經(jīng)血的一種有效手段，而MMP11成為月經(jīng)血鑒定的新一代標(biāo)志物。

    4.月經(jīng)血檢測(cè)在疾病病因?qū)W研究及疾病診斷中的作用

    4.1 IUD引起月經(jīng)過多病因?qū)W的研究

    放置IUD后引起的月經(jīng)過多在臨床上很常見。通過對(duì)放置前后月經(jīng)血生化指標(biāo)的檢測(cè)，可以了解月經(jīng)過多的病因。藥物可通過改變?cè)陆?jīng)血中一些因子水平，達(dá)到治療作用，含藥物節(jié)育器也可影響子宮酶的系統(tǒng)，而起到治療作用。欒耀芳等對(duì)18例放置IUD后月經(jīng)血量增多的患者，經(jīng)陰道內(nèi)留置消毒衛(wèi)生杯，取出經(jīng)血，低溫離心分離血漿，放射免疫法測(cè)月經(jīng)血6酮前列腺素F1α（6 Keto PGF1α）、血栓素B2（TXB2）含量，研究結(jié)果顯示了IUD引起月經(jīng)過多與PGI2/TXA2比值增加有關(guān)。從洪全等用改良熒光分光光度法測(cè)定了放置IUD前后婦女月經(jīng)血血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素含量，結(jié)果放置IUD后月經(jīng)血去甲腎上腺素含量明顯增高，提示IUD影響婦女子宮腎上腺素能系統(tǒng)，導(dǎo)致月經(jīng)過多。

    張燁等探討了IUD出血的病理生理機(jī)制及中藥宮環(huán)號(hào)Ⅱ膠囊（GHⅡ）止血的作用機(jī)制。60例宮環(huán)出血患者分為GHⅡ治療組和吲哚美辛對(duì)照組，采用放射免疫方法觀察IUD出血患者治療前后月經(jīng)血中一氧化氮（NO）、免疫五項(xiàng)的改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)GHⅡ降低IUD出血患者月經(jīng)血中NO和補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA水平，認(rèn)為GHⅡ的作用機(jī)制在于調(diào)整局部血管舒縮因子（如NO）水平，使血管舒縮狀態(tài)趨于正常，而調(diào)整局部免疫狀態(tài)。

    樊瑞琴等對(duì)放置速率控制膜型控釋消炎痛和止血芳酸宮內(nèi)節(jié)育器的婦女月經(jīng)血量，及月經(jīng)血和外周血中酸性磷酸酶（ACP）、堿性磷酸酶（AKP）含量進(jìn)行分析測(cè)定，結(jié)果表明，置器后1、3、6周期月經(jīng)血量分別比置器前下降23.80%、30.66%、26.23%。置器后1、3、6周期月經(jīng)血中AKP含量較置器前明顯降低，ACP沒有明顯變化。認(rèn)為此種節(jié)育器平衡子宮溶酶體系統(tǒng)，降低月經(jīng)血量，是一種新型速率控制膜型控釋藥物的IUD。

    4.2 原發(fā)痛經(jīng)的病因?qū)W的研究

    目前普遍認(rèn)為子宮內(nèi)膜釋放過多前列腺素是引起痛經(jīng)的主要原因，而前列腺素PGF2α是引起子宮強(qiáng)烈收縮的主要因子，子宮收縮導(dǎo)致子宮嚴(yán)重缺血缺氧，形成本病的病理生理基礎(chǔ)。叢惠芳等研究證實(shí)原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮血中PGF2α含量高于正常人，研究采用中藥痛經(jīng)停栓和西藥消炎痛栓治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)30例，認(rèn)為中藥組痊愈率和總有效率高于西藥組，中藥組治療后月經(jīng)血PGF2α含量明顯下降，改善血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到了很好的治療作用。

    匡麗君等報(bào)導(dǎo)用西藥芬必得膠囊和中藥自擬溫腎活血湯治療原發(fā)性痛經(jīng)40例，總有效率中藥組高于西藥組，兩組治療前后月經(jīng)血中前列腺素PGF2α均明顯下降，但中藥組下降程度高于西藥組，認(rèn)為中藥治療痛經(jīng)有效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是良好的治療方法。

    4.3 子宮內(nèi)膜異位癥

    （EM） 對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥目前缺乏敏感的實(shí)驗(yàn)室診斷及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者外周血及月經(jīng)血中CA125增高。韓立敏等對(duì)53例，手術(shù)病理檢查證實(shí)為盆腔良性腫瘤的慢性下腹痛痛患者，根據(jù)病理學(xué)特征將其分為EM組非EM組（包括子宮肌瘤、卵巢瘤、子宮腺肌瘤、慢性盆腔炎）。同時(shí)選相同年齡健康婦女人做健康對(duì)照。所有患者月經(jīng)周期第二天用注射器自陰道抽取月經(jīng)血，用IRMA法測(cè)定血清CA125含量。結(jié)果EM組CA125明顯高于其他組，且分期越高，CA125值越高。但月經(jīng)血CA125測(cè)定，能否用來判斷EM期別，和進(jìn)一步監(jiān)測(cè)藥物治療效果，還有待探討。

    4.4 盆腔結(jié)核

    女性生殖器結(jié)核患者臨床癥狀不典型，有時(shí)除了不孕并無其他癥狀，對(duì)其診斷也較為困難，許多病例常被忽視和誤診。月經(jīng)血作為可靠的無創(chuàng)的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。據(jù)Oosthuizen等報(bào)道109例不孕癥患者，取月經(jīng)血、子宮內(nèi)膜組織、腹水行抗酸染色及組織學(xué)檢查，共26份陽性標(biāo)本，月經(jīng)血占69.16%,子宮內(nèi)膜占17%,腹水占26%。認(rèn)為檢測(cè)月經(jīng)血陽性率高且無創(chuàng)。因獲取子宮內(nèi)膜為有創(chuàng)性檢測(cè)，而采用月經(jīng)血進(jìn)行PCR檢測(cè)有望成為未來結(jié)核桿菌檢查的重要方法。

    4.5 丙肝（HCV）

    Silverman等對(duì)慢性HCV感染，血清抗-HCV和HCV-RNA均陽性的10名女性，這些女性全部肝活檢均有慢性肝炎的證據(jù)，取月經(jīng)血進(jìn)行HCV-RNA的PCR檢測(cè)，以3名血清抗-HCV陰性的志愿者為對(duì)照，結(jié)果全部慢性感染病人的月經(jīng)血中均檢出HCV-RNA,而對(duì)照組全部陰性。結(jié)論認(rèn)為HCV-RNA幾乎無例外地存在于慢性感染婦女的月經(jīng)血中，進(jìn)一步證實(shí)了性傳播和家庭內(nèi)傳播是丙型肝炎病毒潛在的傳播途徑，了解這點(diǎn)對(duì)與患慢性感染者在性接觸中注意預(yù)防有指導(dǎo)意義。

    總之，月經(jīng)血是女性一個(gè)特殊的檢測(cè)標(biāo)本，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)月經(jīng)血，利用月經(jīng)血檢測(cè)生化指標(biāo)和病原體，對(duì)疾病的診斷和治療具有一定意義。