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肩袖損傷在中老年和肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見(jiàn),其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的17%一41%,肩袖損傷是引起肩痛的一個(gè)重要原因。由于過(guò)去對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,加之缺乏有效的診斷手段,多籠統(tǒng)的診斷為肩周炎,治療效果欠佳。近年來(lái)由于影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療,大大提高了本病的準(zhǔn)確診斷率和治療成功率。

一、肩袖的構(gòu)成

肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。肩袖的功能是上臂外展過(guò)程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴(yán)重影響上肢外展功能。肩袖肌的作用以岡上肌最為重要,也最容易損傷。可以說(shuō)肩袖肌有支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)、維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能、保持滑液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)的作用,如果肩袖破損將繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。

二、肩袖損傷的診斷

1.肩袖損傷的病因

目前認(rèn)為肩袖損傷的病因主要有兩個(gè)，一個(gè)是退變和外傷學(xué)說(shuō)，一個(gè)是撞擊學(xué)說(shuō)。

（1）退變和外傷學(xué)說(shuō)：

肩袖退變是全身各部位退變的一部分。過(guò)度磨損是造成肩袖損傷的一個(gè)主要因素，有人進(jìn)行肩袖血管造影發(fā)現(xiàn),離岡上、岡下肌止點(diǎn)處均有明顯的缺血表現(xiàn),這些乏血管區(qū)是導(dǎo)致肩袖退變和撕裂的內(nèi)在因素。

（2）撞擊學(xué)說(shuō)：

該學(xué)說(shuō)是由Neer提出,他認(rèn)為的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致,肪骨大結(jié)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大,骨贅形成、低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形、肩袖肌腱的肥大以及異常的詠肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí),肩袖受到肩峰和喙肩弓反復(fù)的、微小的撞擊和拉伸,肩峰前下方骨贅形成,使肩袖撞擊發(fā)生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。

2.肩袖損傷的癥狀

肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖損傷的早期癥狀，最典型的疼痛是頸肩部的夜間疼和“過(guò)頂位”活動(dòng)受限,當(dāng)患肢高舉超過(guò)自己頭頂時(shí)疼痛。肩關(guān)節(jié)疼痛多數(shù)發(fā)生在勞作后劇烈疼痛,休息后癥狀減輕。疼痛以肩關(guān)節(jié)前方及三角肌區(qū)明顯。搬運(yùn)重物、肩部劇烈活動(dòng)或創(chuàng)傷是本病常見(jiàn)誘發(fā)因素。其次肩袖損傷還可有不同程度的肩關(guān)節(jié)無(wú)力和功能障礙，由于肩關(guān)節(jié)疼痛和病史較長(zhǎng),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,肩周肌肉出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮,以岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮明顯。
3.肩袖損傷的檢查

(1)?？茩z查

a.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度:檢查患者肩關(guān)節(jié)的前屈范圍、檢查患者肩關(guān)節(jié)的外展范圍、檢查患者肩關(guān)節(jié)的0度中立位外旋范圍、檢查患者肩關(guān)節(jié)的90度位外旋、內(nèi)旋范圍、檢查患者大拇指能夠伸到自己身體背部的最高位置。

b.肌力檢查：相應(yīng)地檢查肩關(guān)節(jié)外旋、外展、內(nèi)旋的主動(dòng)及被動(dòng)肌力.

c.特殊檢查：

(a)Jobesign：

在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，抗阻力上舉弱或疼痛為陽(yáng)性表現(xiàn)，提示岡上肌損傷。

(b)Lagsign：

患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)體側(cè)外旋致最大角度，撤去外力無(wú)法維持此位置而迅速內(nèi)旋為陽(yáng)性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌損傷。

(c)吹號(hào)征:

正常做吹號(hào)姿勢(shì)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，則為陽(yáng)性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌損傷。

(d)Lift-off試驗(yàn)：

患者手放于背側(cè)并離開(kāi)身體，撤去外力無(wú)法維持此位置貼向軀干為陽(yáng)性表現(xiàn)，提示肩胛下肌損傷。

(e)上臂墜落試驗(yàn)：

患者因上肢不能主動(dòng)上舉或疼痛、無(wú)力而不能持住患肢而墜落為陽(yáng)性表現(xiàn)，提示岡上肌損傷。

(f)撞擊征檢查：

Neersign：患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋做肩關(guān)節(jié)上舉過(guò)程中誘發(fā)疼痛，手臂外旋做肩關(guān)節(jié)上舉不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕為陽(yáng)性表現(xiàn)。

Hawkinsign：患者肩關(guān)節(jié)前屈90度，屈肘90度，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛為陽(yáng)性表現(xiàn)。

(2)影像學(xué)檢查

a.x線檢查雖對(duì)肩袖損傷無(wú)直接診斷意義，但可顯示肩峰下和肩鎖關(guān)節(jié)退變或骨贅形成,低位肩峰或肩峰前下方鉤狀畸形以及朧骨頭旋轉(zhuǎn)或后脫位等情況,均提示有肩袖損傷可能,可進(jìn)一步行肩關(guān)節(jié)造影或檢查。

b.超聲診斷：超聲診斷肩袖損傷的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷性、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)性及準(zhǔn)確率高,能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其它肩袖肌腱的撕裂;能同時(shí)對(duì)膿二頭肌長(zhǎng)頭鍵疾患作出診斷。目前超聲診斷主要用于較明顯的撕裂傷,而對(duì)部分撕裂和小的全厚撕裂易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。

c.肩關(guān)節(jié)造影：肩關(guān)節(jié)腔造影作為一種對(duì)肩袖損傷的影像學(xué)診斷方法之一,特別是對(duì)全層肩袖損傷有較高的準(zhǔn)確性、敏感性的特異性。

d.磁共振檢查：MIR是目前臨床診斷肩袖損傷常用的方法。MIR對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷,具有非侵人性,可進(jìn)行多維掃描,良好的對(duì)比度和軟組織分辨率,診斷準(zhǔn)確率較高,且能多平面成像,可觀察肩袖肌腔及其損傷情況,尤其是對(duì)肩袖部分撕裂的診斷MIR優(yōu)于肩關(guān)節(jié)造影。

三．肩袖損傷的治療

1.保守治療

對(duì)病程較短(3個(gè)月內(nèi))、撕裂較小、Neer分期I期的患者、老年人對(duì)肩部功能要求不高者,改變運(yùn)動(dòng)方式,采用非手術(shù)治療。肩袖損傷的非手術(shù)治療方法包括:休息、給予NSIADS消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理療法、局部封閉和各種有利于肌肉力量及功能恢復(fù)和練習(xí)的綜合康復(fù)方法。其核心問(wèn)題是避免肩部再受過(guò)度應(yīng)力作用,鍛煉肩部肌肉,以恢復(fù)肩袖和三角肌力的平衡。如果保守治療無(wú)效則考慮手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療

3.關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷有如下優(yōu)點(diǎn)：

①能對(duì)盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全方位檢查,對(duì)病變?cè)?、病理變化作出較全面、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估；

②具有軟組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,尤其避免了三角肌的剝離；

③既能作為一種診斷方法,又能直接在鏡下手術(shù)修補(bǔ)；

④同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)并存的損傷與病變；

⑤術(shù)后疼痛較輕,可以更早的進(jìn)行功能鍛煉。