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    診斷和治療面臨的挑戰(zhàn)

    99%以上的宮頸癌與HPV亞型感染相關(guān)，尤其是16亞型HPV感染最常見。75%的宮頸癌組織病理類型是鱗癌，腺癌占20%——24%的病理類型，更常見于18亞型HPV感染。宮頸淋巴瘤和黑色素瘤約占1%.FDA于2006年6月批準(zhǔn)HPV-11、16、和18亞型疫苗用于女性HPV感染預(yù)防，2009年批準(zhǔn)HPV-11、16、18亞型疫苗用于男性，以預(yù)防男性生殖器濕疣，2010年疫苗的應(yīng)用擴(kuò)展于兩性的癌癥預(yù)防。

    宮頸癌高危因素包括HPV感染的相關(guān)因素，如多個(gè)**；吸煙增加了HPV持續(xù)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，與宮頸癌變密切相關(guān)。長(zhǎng)期免疫抑制也是HPV持續(xù)感染的重要因素，并導(dǎo)致HPV相關(guān)病變。所以，HIV感染及器官移植的病例中HPV相關(guān)的**生殖器癌癥及其癌前病變是主要并發(fā)癥。

    目前的宮頸癌篩查指南推薦21歲到65歲的女性每3年行一次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，增加篩查頻率并不能增加獲益。30歲到65歲的女性每5年一次HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查可達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡，是這個(gè)年齡段女性延長(zhǎng)篩查間隔的最佳篩查方案。篩查可發(fā)現(xiàn)癌前病變（宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），預(yù)防發(fā)展為宮頸癌。宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是無癥狀的，需宮頸病變消除術(shù)或切除術(shù)治療，包括冷凍治療、激光治療、環(huán)形電切術(shù)和冷刀錐切術(shù)。篩查也可發(fā)現(xiàn)早期宮頸浸潤(rùn)癌，有利于治療性手術(shù)（全子宮切除術(shù)）。

    巴氏涂片篩查的廣泛應(yīng)用極大降低了發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌的死亡率，宮頸癌篩查的成功之處在于可以進(jìn)行一系列的篩查監(jiān)測(cè)，而不是單一篩查。輸卵管結(jié)扎術(shù)后的婦女因?yàn)椴辉傩枰茉邢嚓P(guān)的保健，所以幾乎不行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。

    早期宮頸癌（FIGO IB1）的臨床癥狀包括異常**出血（如：經(jīng)間期出血、**后出血）、異常**排液和**困難。IB1期通常行廣泛性子宮切除術(shù)和淋巴切除術(shù)。對(duì)于需要保留生育能力的女性，如果腫瘤直徑小于2 cm,可行保留子宮的宮頸癌根治術(shù)和淋巴切除術(shù)。病灶局限于盆腔但是不適于行根治性手術(shù)的宮頸癌（FIGO IB2-IVA期）可行每周靜脈鉑類化療（40 mg/m2）聯(lián)合腔內(nèi)外放射治療。***的預(yù)后因素包括FIGO分期、腫瘤級(jí)別、種族和年齡。年齡小的和年齡大的宮頸癌患者預(yù)后均很差，亞洲人種和西班牙裔預(yù)后較好。此外，放療持續(xù)時(shí)間（外照射第一天到最后一次腔內(nèi)放射）超過8周，無進(jìn)展期和總的生存期都受影響。宮頸癌局部復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)包括**出血、疼痛、腎積水和瘺；腹膜后/淋巴結(jié)復(fù)發(fā)常常表現(xiàn)為疼痛，有時(shí)很嚴(yán)重。器官功能受損常出現(xiàn)于肺、肝等器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌復(fù)發(fā)在PET表現(xiàn)為病灶的氟脫氧葡萄糖聚集?；顧z病理確診復(fù)發(fā)是有爭(zhēng)議的，但是我們的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是盡可能地活檢病理診斷復(fù)發(fā)。

    復(fù)發(fā)宮頸癌治療的首要目的是充分緩解癥狀，尤其是緩解疼痛。如果需要，可以行輸尿管支架或經(jīng)皮腎穿刺造瘺緩解泌尿系梗阻癥狀。腫瘤治療取決于患者的預(yù)后和合并癥，包括既往神經(jīng)病變/糖尿病、骨髓儲(chǔ)備狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況。因?yàn)閺?fù)發(fā)宮頸癌患者較其他惡性腫瘤終末期的患者年輕，因?yàn)閷?duì)于復(fù)發(fā)宮頸癌還有更多有效的系統(tǒng)治療，大多數(shù)復(fù)發(fā)患者選擇潛在延長(zhǎng)生命的治療，但是治療選擇的利益和風(fēng)險(xiǎn)仍需重點(diǎn)考慮。

    相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)

    歷史上對(duì)于復(fù)發(fā)宮頸癌的治療集中于盆腔廓清術(shù)（手術(shù)切除膀胱、直腸等受累器官）。雖然手術(shù)并發(fā)癥高，但是盆腔廓清術(shù)仍是宮頸癌局部復(fù)發(fā)的治愈方法。如果復(fù)發(fā)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法行盆腔廓清術(shù)，姑息性放療運(yùn)用而生。然而，隨著越來越多有效的化療方案推出，姑息性放療漸漸退出，僅用于對(duì)化療不敏感的病例。

    復(fù)發(fā)性宮頸癌的主要預(yù)后因素包括：一般狀況差、盆腔復(fù)發(fā)、宮頸癌根治術(shù)后的無瘤生存期短（小于1年）、鉑類治療史、非洲裔美國(guó)人血統(tǒng)。這5個(gè)預(yù)后因素將復(fù)發(fā)病例分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)是存在0-1個(gè)高危因素；中風(fēng)險(xiǎn)是存在2-3個(gè)高危因素；高風(fēng)險(xiǎn)是同時(shí)存在4-5個(gè)高危因素。3項(xiàng)臨床III期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果合并分析得出的結(jié)論是同時(shí)存在4-5個(gè)高危因素的復(fù)發(fā)病例對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)化療的敏感率約為13%,中位無進(jìn)展生存期和總的生存期分別是2.8個(gè)月和5.5個(gè)月。病理類型（鱗癌或腺癌）在預(yù)后中的意義仍待研究。

    因?yàn)殂K類為基礎(chǔ)的化療廣泛應(yīng)用于局部晚期宮頸癌，繼發(fā)鉑類耐藥使得復(fù)發(fā)病例對(duì)鉑類藥物的化療無效。但是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的結(jié)論認(rèn)為鉑類聯(lián)合紫杉醇仍然是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。日本臨床腫瘤協(xié)會(huì)最近報(bào)告TC（紫杉醇+卡鉑）三周療是較為方便耐受的方案，療效不亞于順鉑聯(lián)合紫杉醇化療。因此，順鉑或卡鉑聯(lián)合化療方案都是可行的，需考慮到順鉑的腎毒性、神經(jīng)毒性和消化道毒性，卡鉑的骨髓毒性，尤其是血小板減少。如果復(fù)發(fā)患者之前接受過腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域的放療，并且骨髓儲(chǔ)備受損，可優(yōu)先選擇順鉑聯(lián)合紫杉醇方案。

    復(fù)發(fā)性宮頸癌不同化療方案的無效，催生出生物和靶向治療，如抗血管生成劑。美國(guó)婦科腫瘤組已經(jīng)開展了有關(guān)貝伐單抗（人類抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體）的單臂組、II期臨床研究。實(shí)際上，貝伐單抗的介入治療顯著提高了客觀緩解率（48% vs 36%,P=0.008）和總生存期（17.0月 vs 13.3月，P=0.004）。但是貝伐單抗聯(lián)合化療，較單一化療增加了2級(jí)以上高血壓疾病的患病率（25% vs 2%）、血栓事件的發(fā)生率（8% vs 1%）和消化道瘺的發(fā)生率（3% vs 0%）。但是并沒有證實(shí)患者的預(yù)后結(jié)局有顯著性差異。

    文獻(xiàn)來源： Monk BJ, Tewari KS. Evidence-based therapy for recurrent cervical cancer. J Clin Oncol. 2014;32（25）：2687-90.