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婦女預(yù)防心臟病學指南 內(nèi)容預(yù)覽： 

    冠心?。–HD）是美國婦女的第一死因和一個重要的致病原因。其危險因子業(yè)已明確。大量流行病學研究及隨機的臨床試驗都表明冠心病是可以預(yù)防的疾病。對CHD幾種危險因子進行評估和處理是經(jīng)濟有效的。盡管如此，婦女的危險因子的患病率及處理的趨勢堪慮。婦女吸煙率的降低不如男子；肥胖的患病率在上升，自報缺乏規(guī)則體力活動的婦女近25%；＞45歲婦女血壓升高者近52%；近40%＞55歲婦女血清膽固醇升高。本文告目的在于對患有各種CHD危險因子的婦女的危險日子處理方針作精要介紹。1997年AHA科學文告《婦女的心血管病》對此已有詳述，包括這些建議的科學根據(jù)。

    最近《疾病控制及預(yù)防中心全國能自行活動病人治療調(diào)查》反應(yīng)，臨床醫(yī)生們錯過了許多預(yù)防CHD的機會。該項研究分析了29273例常規(guī)診所診視。反應(yīng)診視中對婦女有關(guān)運動、營養(yǎng)、減重等的咨詢不如男子。在一項名為 HERS（Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）的多中心研究中選入的確診CHD病人中，僅 10％的 LDL水平在 NCEP（National Cholesterol Education Program）的降脂目標100mg/Dl以下。最近的一項調(diào)查表明，婦女AMI后或冠脈搭橋術(shù)后，參加心臟康復(fù)鍛煉亦明顯少于男子。因為AMI后不參加心臟康復(fù)的病人積極處理危險因子者可能較少，所以這一點特別重要。

    CHD的一級及二級預(yù)防已經(jīng)發(fā)表。雖然它們包括婦女，但婦女的危險因子處理有其獨特的一面。妊娠和懷孕前的時間段宜于分析及溫習婦女的危險因子狀態(tài)及衛(wèi)生保健習慣，以期減少日后的心血管疾病。應(yīng)于方百計鼓勵妊娠婦女戒煙，產(chǎn)后仍不吸煙。懷孕時避免增重過度，以期減少日后發(fā)生CHD的危險。因為CHD發(fā)病率隨年齡上升，強調(diào)絕經(jīng)后CHD的預(yù)防尤其重要。用雌激素替代治療預(yù)防CHD、骨質(zhì)疏松、可能還有老年癡呆是絕經(jīng)后婦女的一個十分困難的決定?？紤]治療可能取得的益處時應(yīng)考慮它可能帶來的危險：包括乳癌、膽囊疫病、血栓栓塞疾病、子宮內(nèi)膜癌的危險。雖然共用孕激素后，子宮內(nèi)膜癌的危險已降低。

    HERS的最近結(jié)果對以前的（對激素在預(yù)防日后心血管事件中的作用）觀察結(jié)果提出質(zhì)疑。HERS是確診患冠心病校老的絕經(jīng)婦女的首項大規(guī)模、隨機臨床試驗。其目的在驗證激素替代治療對絕經(jīng)后婦女心血管預(yù)后的安全性和效果。觀察人共2763名婦女（平均年齡66.7歲），確診CHD，隨機分人安慰劑組和日服0．625mg conjugated eguine estrogen（CEE）＋ 2.5mg medroxy progesterone actate（MPA）的治療組。參加者平均隨訪4.1年，主要終點為非政命性心肌梗死和CHD死亡，研究結(jié)束時，未見兩組間的諸心血管終點有大差異。

    使人意外的是，HERS反應(yīng)治療組心血管事件增多，但第4、5年治療組事件少于安慰劑組。專家們曾假設(shè)CHD婦女用雌激素的早期不良作用可能是由于它的促凝作用，隨后被它的抗動脈粥樣硬化作用所抵銷；MPA還可能有不良心血管作用，可能減弱雌激素的某些益處。雖然這些假說值得進一步研究， HERS的陰性結(jié)果不支持己患確診CHD的絕經(jīng)較老婦女開始同用CEE加MPA。至于已經(jīng)用ERT＞1年的CHD婦女患者，宜繼續(xù)治療下去，等待HERS的隨訪研究以及進行中的其他有臨床終點的ERT臨床試驗的結(jié)果。HERS試驗結(jié)果宜用于已有CHD的婦女，但不宜用于無血管病的婦女。此外，該項研究并未考慮這項治療的其他方面的可能裨益，亦不在本文告的范日之內(nèi)。

    與ERT一同用率丸酮，遠期心血管作用如何？尚乏資料。已有一些資料反應(yīng)傳統(tǒng)的激素替代治療的代用物情況，包括大豆的植物雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)控劑（Selective estrogen Receptor modulators，SERMs）。但由于缺乏足夠資料，所以還未能提出有關(guān)用于預(yù)防CHD的建議。

    有幾種危險日子的處理對婦女更為重要。糖尿病是婦女的一個強力的危險因子，男子患糖尿病，增加心血管病危險2-3倍，而婦女糖尿病患者心血管危險增加3－7倍。這種差別可能是由于糖尿病對婦女的脂質(zhì)及血壓有特殊不利影響。因此，糖尿病處理的建議強調(diào)控制同時存在的種種危險因子。低HDL水平是婦女的一個CHD的預(yù)告因子，它對＞65歲婦女的預(yù)告意義大于對＞65歲男子。婦女似有HDL水平較高的趨勢，甘油三酯水平可能是婦女的一個明顯的危險因子，尤其是較老婦女。

    目前的NCEP治則列于表內(nèi)，指出婦女的HDL及甘油三酯的治療應(yīng)更為積極。NCEP還建議絕經(jīng)后婦女在用降膽固醇藥物降低LDL之前，先用ERT。根據(jù)最近資料提示婦女用他汀類降低膽固醇，益處至少與男子一樣，本文告已修改為絕經(jīng)婦女考慮用他汀類作為第一線藥物。

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