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    病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。醫(yī)院對醫(yī)務人員病歷書寫應進行監(jiān)督檢查并糾正。病歷完成后、特別是為患方復印后應保持原樣，不得篡改，以免加重醫(yī)患雙方矛盾。醫(yī)院應嚴格病歷管理制度，完善封存程序，不得改動病歷原件。下面我們列舉兩個案例強調(diào)病歷管理的重要性。

    案例1:字跡潦草 醫(yī)院賠償40余萬

    2012年12月27日，2歲的小偉（化名）因發(fā)熱咳嗽伴憋喘，3次由父母帶著到某三甲醫(yī)院門診就診，后因病情加重入院。2013年1月11日，小偉在該院去世。小偉父母為證明該醫(yī)院存在診療過錯，提交了小偉的病歷手冊，并索賠醫(yī)療費、死亡賠償金81萬余元。

    應該病歷字跡潦草，盡管司法鑒定及審判人員花費了大量時間和精力核對病歷，但仍有部分內(nèi)容難以辨認識別。最終，在缺失病歷是否對患兒死亡產(chǎn)生實質(zhì)性影響無法確定的前提下，鑒定結(jié)論為醫(yī)院存在過錯，該醫(yī)療過錯與小偉的死亡存在一定因果關(guān)系，參與度為10%——80%.

    最終，北京市朝陽**判令該醫(yī)院承擔45%的賠償責任，賠償原告40余萬元。

    案例2:醫(yī)方篡改病歷 醫(yī)院判賠10萬

    2008年1月2日至29日，73歲的劉老太因慢性阻塞性肺病入住某部委醫(yī)院呼吸科，2月6日至3月25日在該院ICU病房治療。2010年1月15日，劉老太在另一家醫(yī)院因搶救無效死亡。因認為該部委醫(yī)院診療過錯，導致劉老太病情加重以致死亡，家屬訴至**索賠81萬余元。

    該案審理中，劉老太家屬和醫(yī)院分別向法庭提交了病歷復印件及原件。而原件因系熱敏紙打印，字跡消退。患者家屬指出病歷復印件與原件不一致，部分病歷在患方復印后，醫(yī)師簽名由原來的一人增至兩人，醫(yī)方擅自修改病歷。

    朝陽**審理后認為，病歷原件因紙張導致內(nèi)容模糊不清，醫(yī)生在為患者家屬復印病歷后又擅自改動病歷，導致醫(yī)療鑒定難以進行，醫(yī)院應對此承擔責任。最終酌定醫(yī)院賠償原告10萬元。

    “天書病歷”也是種病

    網(wǎng)上曾熱傳一份“天書病歷”,全文看上去就是許多“豎條”組成，經(jīng)多名醫(yī)生、藥師辨認，均無法得知正確內(nèi)容。網(wǎng)友們更是猜測紛紛，有人笑說，這不是摩斯密碼么？

    不知聽此戲謔，摩斯密碼的發(fā)明者會不會暴汗如雨——在和平年代，摩斯密碼的精神居然還能被運用于醫(yī)學界，醫(yī)生就像搞地下情報工作似的，將病歷寫成一份“密件”,無論學識多淵博的患者，在病歷面前也得成睜眼瞎，現(xiàn)在甚至到了連同行都無法破譯的程度，摩斯密碼的精髓可謂是在醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)揚光大。

    由原衛(wèi)計委修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起實施，為何今日“天書病歷”還是不能絕跡？有護士透露，以前的醫(yī)生都寫的是拉丁文，現(xiàn)在普遍寫漢字，還是好認些。盡管此話說出了規(guī)范實施的一些微效果，但也透露了一個信息，為了做好“地下情報工作”,醫(yī)生還真舍得花本，連拉丁文都學上了，如此處心積慮，究竟為了什么？

    讓人難以辨認，無非是想掩蓋內(nèi)容：處方上的藥品和病人的病情。

    “天書病歷”反應的也是醫(yī)院的一種病癥——被利益蒙蔽雙眼，忽略醫(yī)療本質(zhì)。一堆“帶病”的病歷，最終也會讓醫(yī)患關(guān)系走向病態(tài)。