眾志成城，不懼“兇險(xiǎn)” —— “兇險(xiǎn)性前置胎盤”手術(shù)的麻醉體會(huì)
2018-07-10 14:21
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實(shí)施，此類病人明顯增多……
作者：李志冰
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產(chǎn)手術(shù)史（5年前）。此次因胎盤低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復(fù)查彩超顯示：?jiǎn)翁M位，兇險(xiǎn)性前置胎盤，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩(wěn)定，經(jīng)患者及家屬同意，決定手術(shù)治療。
二、術(shù)前多學(xué)科會(huì)診后制定手術(shù)方案：
1．由介入科大夫行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。
2．準(zhǔn)備全身麻醉，動(dòng)、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側(cè)輸尿管放置雙J管以預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷。
三、手術(shù)過程：
(1)腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行，局麻下右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將球囊留置于髂動(dòng)脈分叉上方腹主動(dòng)脈處。
(2)入手術(shù)室，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，**0.06ug/kg/min持續(xù)泵注，行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。同時(shí)由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見患者膀胱后壁血管充盈，胎盤尚未完全穿透膀胱（圖1）。
(3)12:10分開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術(shù)開始，于12:15剖出一女嬰，臺(tái)下吸氧后Apgar評(píng)分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流，術(shù)野出血減少。術(shù)中見胎盤位于前壁，覆蓋整個(gè)子宮瘢痕處及宮頸內(nèi)口，胎盤植入肌層深約2/3。手術(shù)大夫立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術(shù)。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復(fù)腹主動(dòng)脈血流，觀察創(chuàng)面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側(cè)輸尿管、膀胱無損傷。手術(shù)結(jié)束前用脈氧儀觀察左下肢血運(yùn)情況，未發(fā)現(xiàn)異常（圖3）。觀察術(shù)野無明顯出血后依次關(guān)腹，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)**出血約400ml，自體血回輸125ml。
術(shù)后患者恢復(fù)良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實(shí)施，此類病人明顯增多。
四、通過本次手術(shù)，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的麻醉體會(huì)如下：
1.多學(xué)科協(xié)同合作會(huì)診。
請(qǐng)介入科會(huì)診放置腹主動(dòng)脈球囊或者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準(zhǔn)備全身麻醉及新生兒復(fù)蘇。
如果預(yù)計(jì)出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內(nèi)麻醉，但須準(zhǔn)備全身麻醉。
3.2017年“中國產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)”中建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當(dāng)減量。同時(shí)指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對(duì)產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)的首選**類藥物。
4.有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，中心靜脈穿刺快速補(bǔ)液及中心靜脈壓測(cè)壓。
兩項(xiàng)穿刺均在麻醉誘導(dǎo)前局麻下進(jìn)行，本次手術(shù)中輔以**微量泵注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，穿刺簡(jiǎn)便而快捷。
5.充分備血，準(zhǔn)備自體血回輸。
在“共識(shí)”中指出：目前國內(nèi)外已有較多證據(jù)證明剖宮產(chǎn)自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時(shí)應(yīng)注意其特殊性。為安全起見，在本次手術(shù)中使用兩套吸引系統(tǒng)：自體血回收機(jī)和負(fù)壓吸引器，破膜吸引羊水時(shí)使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準(zhǔn)備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是麻醉、手術(shù)成功的關(guān)鍵。正所謂“小手術(shù)，**醉”，不僅兇險(xiǎn)性前置胎盤這樣的危重手術(shù)，對(duì)所有手術(shù)而言，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術(shù)成功的關(guān)鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產(chǎn)手術(shù)史（5年前）。此次因胎盤低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復(fù)查彩超顯示：?jiǎn)翁M位，兇險(xiǎn)性前置胎盤，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩(wěn)定，經(jīng)患者及家屬同意，決定手術(shù)治療。
二、術(shù)前多學(xué)科會(huì)診后制定手術(shù)方案：
1．由介入科大夫行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。
2．準(zhǔn)備全身麻醉，動(dòng)、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側(cè)輸尿管放置雙J管以預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷。
三、手術(shù)過程：
(1)腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行，局麻下右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將球囊留置于髂動(dòng)脈分叉上方腹主動(dòng)脈處。
圖1
(2)入手術(shù)室，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，**0.06ug/kg/min持續(xù)泵注，行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。同時(shí)由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見患者膀胱后壁血管充盈，胎盤尚未完全穿透膀胱（圖1）。
圖2
(3)12:10分開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術(shù)開始，于12:15剖出一女嬰，臺(tái)下吸氧后Apgar評(píng)分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流，術(shù)野出血減少。術(shù)中見胎盤位于前壁，覆蓋整個(gè)子宮瘢痕處及宮頸內(nèi)口，胎盤植入肌層深約2/3。手術(shù)大夫立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術(shù)。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復(fù)腹主動(dòng)脈血流，觀察創(chuàng)面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側(cè)輸尿管、膀胱無損傷。手術(shù)結(jié)束前用脈氧儀觀察左下肢血運(yùn)情況，未發(fā)現(xiàn)異常（圖3）。觀察術(shù)野無明顯出血后依次關(guān)腹，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)**出血約400ml，自體血回輸125ml。
圖3
術(shù)后患者恢復(fù)良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)出血量大，患者死亡率高，是產(chǎn)科手術(shù)中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實(shí)施，此類病人明顯增多。
四、通過本次手術(shù)，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的麻醉體會(huì)如下：
1.多學(xué)科協(xié)同合作會(huì)診。
請(qǐng)介入科會(huì)診放置腹主動(dòng)脈球囊或者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準(zhǔn)備全身麻醉及新生兒復(fù)蘇。
如果預(yù)計(jì)出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內(nèi)麻醉，但須準(zhǔn)備全身麻醉。
3.2017年“中國產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)”中建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當(dāng)減量。同時(shí)指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對(duì)產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)的首選**類藥物。
4.有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，中心靜脈穿刺快速補(bǔ)液及中心靜脈壓測(cè)壓。
兩項(xiàng)穿刺均在麻醉誘導(dǎo)前局麻下進(jìn)行，本次手術(shù)中輔以**微量泵注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，穿刺簡(jiǎn)便而快捷。
5.充分備血，準(zhǔn)備自體血回輸。
在“共識(shí)”中指出：目前國內(nèi)外已有較多證據(jù)證明剖宮產(chǎn)自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時(shí)應(yīng)注意其特殊性。為安全起見，在本次手術(shù)中使用兩套吸引系統(tǒng)：自體血回收機(jī)和負(fù)壓吸引器，破膜吸引羊水時(shí)使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準(zhǔn)備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是麻醉、手術(shù)成功的關(guān)鍵。正所謂“小手術(shù)，**醉”，不僅兇險(xiǎn)性前置胎盤這樣的危重手術(shù)，對(duì)所有手術(shù)而言，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術(shù)成功的關(guān)鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
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