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  一、特點

    盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome,PCS）的病因復(fù)雜。由于盆腔靜脈回流受到機體激素水平不斷變化的影響（特別是經(jīng)歷了妊娠后）以及盆腔靜脈先天性缺少靜脈瓣膜，導(dǎo)致卵巢靜脈血液逆行回流到盆腔髂內(nèi)靜脈引起盆腔靜脈淤血綜合征。盆腔靜脈淤血綜合征多見于盆腔左側(cè)。淤血的靜脈腫脹、擴張，血管壁的損傷，釋放一系列炎性介質(zhì)可引起疼痛。胡桃夾綜合征（見后述）為引起盆腔靜脈淤血綜合征的一種特殊疾病表現(xiàn)形式。

    二、診斷

    由于盆腔靜脈淤血綜合征癥狀具有非特異性，診斷盆腔靜脈淤血綜合征常常較為困難。盆腔靜脈淤血綜合征引起的疼痛可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)急性或慢性的腹痛?；颊叱霈F(xiàn)的**疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，平臥休息后疼痛可以緩解。上述病史合并存在卵巢體表投射點的壓痛，診斷盆腔靜脈淤血綜合征的敏感性94%,特異性為77%,其他具有指導(dǎo)意義的體征包括宮頸舉痛和宮頸充血。盆腔靜脈淤血綜合征常見于有靜脈曲張家族史、合并外陰靜脈曲張或有多產(chǎn)病史的患者。其他原因包括藥物的副反應(yīng)、患者的生理或心理因素的影響。

    在詳細的病史詢問和體格檢查后，進行超聲、CT、MRI、磁共振下血管造影（圖19-3）、腹腔鏡等檢查均有助于盆腔靜脈淤血綜合征的診斷。影像學(xué)檢查常同時發(fā)現(xiàn)其他異常表現(xiàn)，例如盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊卵巢（56%盆腔靜脈淤血綜合征患者合并多囊卵巢）、子宮腺肌癥患者。

    生殖器官靜脈造影可以了解盆腔靜脈淤血綜合征患者靜脈曲張的程度（圖19-4）。股靜脈或頸靜脈穿刺插管成功、造影顯示左側(cè)卵巢靜脈后不立即置入導(dǎo)管，以避免漏診胡桃夾綜合征。在左卵巢靜脈附近的靜脈血管內(nèi)注射造影劑，同時患者直立位做Valsalva動作，觀察是否存在左卵巢靜脈血液返流，如果未發(fā)現(xiàn)血液返流，盆腔靜脈淤血綜合征診斷可能性小，從該點向右卵巢靜脈內(nèi)置管，如果無法快速置管或未見血液返流，則可能無靜脈返流存在或返流的程度輕，可以結(jié)束檢查。如發(fā)現(xiàn)存在明顯的左卵巢靜脈返流（返流的卵巢靜脈直徑大于8mm），盆腔靜脈淤血綜合征診斷可能性大。明確盆腔靜脈淤血綜合征的診斷后如準(zhǔn)備進行栓塞治療需在異常靜脈管腔內(nèi)置管。由于擴張的靜脈質(zhì)地脆，易產(chǎn)生痙攣，操作過程應(yīng)小心謹慎并間斷注入造影劑選擇正確的置管路徑同時可進一步觀察是否合并存在股靜脈或**靜脈的曲張。

   

    圖19-3  MRI-T2 盆腔曲張的血管

   

    圖19-4 數(shù)字減影血管造影圖片箭頭提示盆腔曲張的血管叢三、 治療

    1、 藥物治療

    非甾體類抗炎藥物是有效的一線治療方案，可以短期緩解疼痛癥狀，但無法長期有效治療盆腔靜脈淤血綜合征的各種癥狀。但如停藥后疼痛復(fù)發(fā)或治療無效，應(yīng)重視對原發(fā)病的治療。

    2、 手術(shù)治療

    研究發(fā)現(xiàn)，全子宮雙附件切除術(shù)后輔助激素替代治療，2/3患者可以獲得癥狀改善或治愈，但卵巢靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的治愈率達73%,有效率達到78%,明顯高于子宮雙附件切除手術(shù)。由于卵巢靜脈高位結(jié)扎術(shù)同時切斷了進入盆腔的神經(jīng)，易導(dǎo)致盆腔靜脈淤血綜合征的復(fù)發(fā)。隨著血管介入手術(shù)的不斷發(fā)展及其特有的微創(chuàng)性、有效性特點，目前手術(shù)在盆腔靜脈淤血綜合征治療中已經(jīng)很少運用。

    3、 血管介入治療

    由于血管介入治療對卵巢靜脈及其交通支均進行了栓塞，避免了血液返流至分支血管，可以有效治療盆腔靜脈淤血綜合征，減少癥狀的復(fù)發(fā)。文獻報道：介入血管栓塞治療盆腔靜脈淤血綜合征，治愈率或癥狀改善率為73——78%.早期盆腔靜脈淤血綜合征的介入手術(shù)主要進行單側(cè)（主要為左側(cè)）的線圈栓塞手術(shù)，結(jié)果顯示66%患者疼痛癥狀明顯減輕，33%患者癥狀部分減輕或無改變。

    90年代流行的手術(shù)方式為雙側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)，但有時候由于右卵巢靜脈過細無法發(fā)現(xiàn)或無法順利置管，一部分患者仍然僅行左側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)。隨著泡沫硬化劑在臨床的應(yīng)用增多，越來越多的泡沫硬化劑應(yīng)用于卵巢靜脈栓塞術(shù)中。

    一項較大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，127例盆腔靜脈淤血綜合征患者中106例行雙側(cè)卵巢靜脈硬化劑栓塞+線圈栓塞術(shù)，21例行單側(cè)硬化劑栓塞術(shù)，手術(shù)前后使用視覺模擬評分法（visual **og score,VAS）對疼痛程度進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)83%患者疼痛緩解，13%患者疼痛程度無變化，4%患者疼痛加重。該研究建議使用明膠海綿硬化劑+線圈栓塞左側(cè)卵巢靜脈，如右側(cè)卵巢靜脈亦存在返流情況，使用相同的栓塞劑對右側(cè)卵巢靜脈進行栓塞。如術(shù)后6周仍然存在明顯的疼痛癥狀，建議再次行介入手術(shù)對雙側(cè)髂內(nèi)靜脈進行栓塞。

    卵巢靜脈和髂內(nèi)靜脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的并發(fā)癥目前并不常見。少數(shù)患者會在栓塞術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀的加重，分析原因可能與血管的痙攣及血管壁的損傷有關(guān)，單純止痛藥物可以有效治療栓塞引起的疼痛。

    四、 胡桃夾綜合征

    胡桃夾綜合征是盆腔靜脈淤血綜合征的特殊表現(xiàn)形式，由于左腎靜脈夾藏于腸系膜上動脈和腹主動脈間，導(dǎo)致左腎靜脈狹窄，繼而引起左腎靜脈周圍血管屈曲擴張并導(dǎo)致相關(guān)組織器官出現(xiàn)的功能紊亂，表現(xiàn)為血尿、左卵巢靜脈血液返流等（圖19-5）。胡桃夾綜合征的診斷：1、出現(xiàn)血尿相關(guān)的癥狀2、左側(cè)腰痛3、盆腔充血4、盆腔及外陰靜脈曲張5、CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查提示存在左腎靜脈壓迫6、血管造影術(shù)證實存在左腎靜脈壓迫。胡桃夾綜合征可以通過不同手術(shù)方式進行治療，包括左腎靜脈旁路的建立及自體左腎髂窩移位。但文獻報道的手術(shù)例數(shù)均較少，有效的治療有待進一步研究。

   

    圖19-5  MRI-T2  顯示左腎靜脈被腸系膜上靜脈壓迫出現(xiàn)胡桃夾綜合征