乳腺癌外科治療體會
2018-10-10 16:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：焦偉
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。
摘要
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結(jié)不同外科治療方法優(yōu)缺點。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點、生存情況及療效分析，探討術(shù)前新輔助化療對預(yù)后的影響。
結(jié)果：術(shù)前新輔助化療無助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后生存率，但能延長Ⅲ期患者術(shù)后生存時間及改變原有手術(shù)方式；正確的選擇保乳手術(shù)術(shù)式在正規(guī)綜合治療前提下能達(dá)到與根治性乳房切除同等手術(shù)效果。
結(jié)論：乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科的綜合治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)?shù)倪x用個體化治療方案
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。現(xiàn)結(jié)合自身臨床治療經(jīng)驗，對乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術(shù)治療其中乳腺癌改良根治術(shù)312例，乳腺癌保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)208例，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)122例。其中術(shù)前接受新輔助化療119例，術(shù)后化療642例，術(shù)后放療208例。
統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料比較采用X2檢驗。
2.結(jié)果
2.2術(shù)前輔助化療與術(shù)后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術(shù)前新輔助化療。術(shù)前接受新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術(shù)前新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術(shù)前接受新輔助化療其術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無明顯差異。
2.3術(shù)前輔助化療與術(shù)后生存率對于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術(shù)后生存率。
2.4保乳手術(shù)與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術(shù)，其中有79例患者是因行新輔助治療后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)，施行保乳手術(shù)。在所有保乳手術(shù)病例中有111例因前哨淋巴結(jié)活檢行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)規(guī)范放化療及內(nèi)分泌治療。行保乳手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)未有復(fù)發(fā)患者。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯低于其他術(shù)式患者。保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況與其他術(shù)式無明顯差異。
3.討論
乳腺癌術(shù)后，尤其是根治性乳房切除術(shù)后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開。皮下積液多于術(shù)后1周后出現(xiàn),直接原因是術(shù)后皮下引流管引流不暢,積液部位多見于腋窩與背闊肌前緣。導(dǎo)致皮下積液的原因較多，最常見的是由于術(shù)中未能嚴(yán)密電凝或結(jié)扎清掃范圍內(nèi)的淋巴管，致術(shù)后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動過多、引流管放置不當(dāng)或堵塞都可能導(dǎo)致術(shù)后皮下積液。皮下積液對于患者影響相對較小、少有患者因皮下積液而訴嚴(yán)重不適。皮下積液的處理應(yīng)以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負(fù)壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術(shù)，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負(fù)壓引流。而術(shù)后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應(yīng)注意手術(shù)中徹底止血,術(shù)后引流應(yīng)保持通暢。皮瓣壞死也是術(shù)后近期常見并發(fā)癥之一。多于術(shù)后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術(shù)中電刀應(yīng)用不熟練，游離皮瓣時局部停留時間長，影響皮膚內(nèi)小血管，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死；切口選擇不當(dāng)、術(shù)后皮瓣未充分游離至張力過大；術(shù)后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應(yīng)每日換藥，定期仔細(xì)觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時，可考慮進(jìn)一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時，可通過清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應(yīng)積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開常見于拆線后1周內(nèi)，通常乳腺癌根治及改良根治術(shù)患者術(shù)后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內(nèi)切口裂開，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開情況。一般來講皮瓣張力過大是切口裂開最主要的原因，若切口裂開寬度在1cm以內(nèi)，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開寬度超過1cm，估計自行愈合困難，可考慮植皮術(shù)以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術(shù)的切口選擇相當(dāng)重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時也要考慮到皮瓣的張力及血運(yùn)等問題。一般來講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對較小。切口裂開的發(fā)生率降低。近年來，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術(shù)傷口作連續(xù)縫合，術(shù)后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側(cè)上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結(jié)清掃的病例當(dāng)中[4]。
目前普遍認(rèn)為，乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后的放化療，內(nèi)分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識。但對于術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用，尚有不同意見，但是通過上述病例，術(shù)后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術(shù)治療，使不能夠進(jìn)行保乳的患者能夠施行保乳手術(shù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。有觀點認(rèn)為乳腺癌術(shù)前的新輔助化療對乳腺癌患者的預(yù)后有正面影響，能夠改善患者預(yù)后。而從本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)情況來看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應(yīng)當(dāng)一概而論。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴(yán)格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術(shù)前新輔助化療對其術(shù)后生存率無明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術(shù)前接受新輔助化療，術(shù)后發(fā)生近期相關(guān)并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對于晚期患者而言，術(shù)前接受新輔助化療能夠明顯提高術(shù)后3年及5年生存率。對于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預(yù)后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應(yīng)用應(yīng)該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術(shù)患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達(dá)國家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來越多的資料證明，嚴(yán)格把握指征的保乳手術(shù)，配合規(guī)范的術(shù)后綜合治療，能夠達(dá)到與根治性手術(shù)相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識的提高乳腺癌就診時的病期越來越早，以及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，都會對保乳手術(shù)提出更高的要求。乳腺癌手術(shù)切除的范圍并非越大越好，通過綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時間和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]陳國林，王風(fēng)軍，薛英威，等．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國實用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（12）：106?．
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結(jié)不同外科治療方法優(yōu)缺點。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點、生存情況及療效分析，探討術(shù)前新輔助化療對預(yù)后的影響。
結(jié)果：術(shù)前新輔助化療無助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后生存率，但能延長Ⅲ期患者術(shù)后生存時間及改變原有手術(shù)方式；正確的選擇保乳手術(shù)術(shù)式在正規(guī)綜合治療前提下能達(dá)到與根治性乳房切除同等手術(shù)效果。
結(jié)論：乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科的綜合治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)?shù)倪x用個體化治療方案
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。現(xiàn)結(jié)合自身臨床治療經(jīng)驗，對乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術(shù)治療其中乳腺癌改良根治術(shù)312例，乳腺癌保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)208例，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)122例。其中術(shù)前接受新輔助化療119例，術(shù)后化療642例，術(shù)后放療208例。
統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料比較采用X2檢驗。
2.結(jié)果
2.2術(shù)前輔助化療與術(shù)后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術(shù)前新輔助化療。術(shù)前接受新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術(shù)前新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術(shù)前接受新輔助化療其術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無明顯差異。
2.3術(shù)前輔助化療與術(shù)后生存率對于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術(shù)后生存率。
2.4保乳手術(shù)與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術(shù)，其中有79例患者是因行新輔助治療后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)，施行保乳手術(shù)。在所有保乳手術(shù)病例中有111例因前哨淋巴結(jié)活檢行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)規(guī)范放化療及內(nèi)分泌治療。行保乳手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)未有復(fù)發(fā)患者。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯低于其他術(shù)式患者。保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況與其他術(shù)式無明顯差異。
3.討論
乳腺癌術(shù)后，尤其是根治性乳房切除術(shù)后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開。皮下積液多于術(shù)后1周后出現(xiàn),直接原因是術(shù)后皮下引流管引流不暢,積液部位多見于腋窩與背闊肌前緣。導(dǎo)致皮下積液的原因較多，最常見的是由于術(shù)中未能嚴(yán)密電凝或結(jié)扎清掃范圍內(nèi)的淋巴管，致術(shù)后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動過多、引流管放置不當(dāng)或堵塞都可能導(dǎo)致術(shù)后皮下積液。皮下積液對于患者影響相對較小、少有患者因皮下積液而訴嚴(yán)重不適。皮下積液的處理應(yīng)以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負(fù)壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術(shù)，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負(fù)壓引流。而術(shù)后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應(yīng)注意手術(shù)中徹底止血,術(shù)后引流應(yīng)保持通暢。皮瓣壞死也是術(shù)后近期常見并發(fā)癥之一。多于術(shù)后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術(shù)中電刀應(yīng)用不熟練，游離皮瓣時局部停留時間長，影響皮膚內(nèi)小血管，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死；切口選擇不當(dāng)、術(shù)后皮瓣未充分游離至張力過大；術(shù)后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應(yīng)每日換藥，定期仔細(xì)觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時，可考慮進(jìn)一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時，可通過清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應(yīng)積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開常見于拆線后1周內(nèi)，通常乳腺癌根治及改良根治術(shù)患者術(shù)后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內(nèi)切口裂開，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開情況。一般來講皮瓣張力過大是切口裂開最主要的原因，若切口裂開寬度在1cm以內(nèi)，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開寬度超過1cm，估計自行愈合困難，可考慮植皮術(shù)以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術(shù)的切口選擇相當(dāng)重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時也要考慮到皮瓣的張力及血運(yùn)等問題。一般來講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對較小。切口裂開的發(fā)生率降低。近年來，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術(shù)傷口作連續(xù)縫合，術(shù)后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側(cè)上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結(jié)清掃的病例當(dāng)中[4]。
目前普遍認(rèn)為，乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后的放化療，內(nèi)分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識。但對于術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用，尚有不同意見，但是通過上述病例，術(shù)后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術(shù)治療，使不能夠進(jìn)行保乳的患者能夠施行保乳手術(shù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。有觀點認(rèn)為乳腺癌術(shù)前的新輔助化療對乳腺癌患者的預(yù)后有正面影響，能夠改善患者預(yù)后。而從本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)情況來看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應(yīng)當(dāng)一概而論。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴(yán)格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術(shù)前新輔助化療對其術(shù)后生存率無明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術(shù)前接受新輔助化療，術(shù)后發(fā)生近期相關(guān)并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對于晚期患者而言，術(shù)前接受新輔助化療能夠明顯提高術(shù)后3年及5年生存率。對于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預(yù)后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應(yīng)用應(yīng)該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術(shù)患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達(dá)國家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來越多的資料證明，嚴(yán)格把握指征的保乳手術(shù)，配合規(guī)范的術(shù)后綜合治療，能夠達(dá)到與根治性手術(shù)相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識的提高乳腺癌就診時的病期越來越早，以及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，都會對保乳手術(shù)提出更高的要求。乳腺癌手術(shù)切除的范圍并非越大越好，通過綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時間和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]陳國林，王風(fēng)軍，薛英威，等．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國實用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（12）：106?．
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