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    2011年10月至2012年3月本院對(duì)7例鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中在單純腎盂切開(kāi)同時(shí)配合改良?xì)鈮簭椀浪槭瘲U技術(shù)將結(jié)石擊碎取出?，F(xiàn)報(bào)告如下。

    1  資料和方法

    1.1  一般資料

    本組患者共7例，男5例，女2例。年齡36～63歲，平均42歲。所有病例均有腰痛癥狀，病程1～4年，平均2年。術(shù)前均由IVU檢查確診為鹿角形腎結(jié)石患者，結(jié)石大小3.5 cm×4.2 cm～4.0 cm×6.6 cm，其中5例有腎盂梗阻并腎中度積液。

    1.2  方法

    采取硬膜外麻醉，依IVU檢查，了解腎盂位置，決定取11肋間或12肋緣下斜切口。游離腎臟，沿上段輸尿管，充分游離腎盂，于背側(cè)顯露腎盂，剪開(kāi)腎盂外膜，充分顯露腎竇部腎盂。分別用腎竇拉鉤和直角鉗逐漸擴(kuò)大腎竇內(nèi)腎盂。“U”或“Ｙ”形切開(kāi)腎盂，顯露結(jié)石，鉗夾固定。使用改良裁短后的氣壓彈道碎石桿，直視下連續(xù)脈沖沖擊將腎盂內(nèi)結(jié)石擊碎，使其化整為零，分塊取出。繼續(xù)顯露腎盞內(nèi)的結(jié)石，向內(nèi)推進(jìn)碎石桿，觸及結(jié)石并再次啟動(dòng)氣壓機(jī)擊碎，將腎盞內(nèi)結(jié)石取出。由于部分結(jié)石斷面銳利，取出的過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整角度，勿損傷腎盂腎盞黏膜引起出血。再置入單腔導(dǎo)尿管，用水沖出細(xì)小的結(jié)石。放置雙“J”管做內(nèi)引流，3-0腸線(xiàn)縫合腎盂切口，腎周置多孔引流管后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后3～5天拔除尿管及引流管，4～6周拔除雙“J”管。

    2  結(jié)果

    全部病例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間75～160 min，平均95 min。術(shù)中出血量30～120 ml，平均50 ml。住院7～14天，平均10天。術(shù)后4～6周拔除雙“J”管，3個(gè)月復(fù)查IVU，其中1例發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)殘留約1 cm小結(jié)石，其余患者腎顯影基本正常，結(jié)石消失。

    3  討論

    腎結(jié)石是臨床上的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著科技的發(fā)展，出現(xiàn)了更多更先進(jìn)的醫(yī)療器械和治療方法，如：體外震波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡（PCNL）、輸尿管鏡（ESWL）等，因此腎結(jié)石的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。 一般當(dāng)結(jié)石<2.5 cm時(shí)，ESWL已成為首選治療方法，然而ESWL也并非完全無(wú)創(chuàng)，多次治療也會(huì)造成損傷。而鹿角形腎結(jié)石的治療歷來(lái)是一個(gè)棘手的問(wèn)題，何為鹿角形腎結(jié)石呢？ 是指結(jié)石形狀粗大，填充腎盂、腎盞，使腎盂及大部分腎盞變形的完全鹿角形結(jié)石。對(duì)于鹿角形腎結(jié)石，開(kāi)放性手術(shù)仍有其不可替代的價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)于體積較大的鹿角形腎結(jié)石較多采用“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”的取石法，效果較好，但操作繁雜，也有繼發(fā)性出血、感染、動(dòng)靜脈瘺形成等并發(fā)癥發(fā)生的可能。在基層醫(yī)院開(kāi)展也有一定困難。特別是對(duì)于既往有腎結(jié)石手術(shù)史者，患腎與周?chē)M織黏連嚴(yán)重，極易出現(xiàn)腎盞、腎實(shí)質(zhì)撕裂或腎盂撕脫，甚至造成難以控制的大出血。怎樣才能更安全有效的治療鹿角形腎結(jié)石呢？我院采用腎盂切開(kāi)+氣壓彈道碎石治療鹿角形腎結(jié)石，取得了較好的療效。氣壓彈道碎石術(shù)的原理是用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。因其能量轉(zhuǎn)換時(shí)很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過(guò)2.0 mm，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，但并無(wú)長(zhǎng)期影響。

    手術(shù)方法如下：常規(guī)切口，并探得腎盂，視結(jié)石大小，縱行、“U”或“Y”形切開(kāi)腎盂，用大彎止血鉗夾結(jié)石固定，將改良的碎石桿直視下對(duì)準(zhǔn)結(jié)石再啟動(dòng)氣壓彈道碎石機(jī)，將腎盂內(nèi)結(jié)石擊碎，逐一取出。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：
    （1）一次手術(shù)解決問(wèn)題，對(duì)腎損傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。
    （2）避免了經(jīng)腎盂強(qiáng)行取出巨大形結(jié)石時(shí)損傷腎竇內(nèi)大血管的可能；
    （3）可在直視下將結(jié)石擊碎，化整為零，取石快而確切。

    另外最重要的是，術(shù)中所使用的碎石桿是改良碎石桿。一般碎石桿是輸尿管鏡配套使用的，其長(zhǎng)度規(guī)格約267～590 mm，將其直接應(yīng)用在腎結(jié)石的擊打中，因其過(guò)長(zhǎng)，存在操作范圍增大，有被污染的可能。而且由于腎位置深，皮膚切口與腎盂切口呈垂直關(guān)系，且碎石桿又需保持直線(xiàn)才能更好的將碎石的能量傳遞，所以對(duì)深藏于腎盂內(nèi)部及腎盞的結(jié)石就顯得困難了。因此筆者將碎石桿改良裁短為100 mm，原直徑不變Φ=1.6 mm，專(zhuān)用于鹿角形腎結(jié)石的手術(shù)。改良碎石桿除原有優(yōu)點(diǎn)外還具備有以下好處：
    （1）碎石桿是傳遞彈珠產(chǎn)生的沖擊力，所以其越短所損耗的能量越少，裁短后不會(huì)影響其作用反而使碎石桿更具沖擊力，必要時(shí)視結(jié)石的硬度，還需將氣壓調(diào)小至0.8～1.5 aim（1 aim=101.325 kPa），以避免損傷腎；
    （2）改良后碎石桿可直接進(jìn)入腎盂，腎盞擊打結(jié)石，效果更為確切；
    （3）改良后操作范圍縮小，利于技術(shù)的運(yùn)用和避免了被污染的可能。

    4  小結(jié)

    改良?xì)鈮簭椀浪槭瘲U聯(lián)合腎盂切開(kāi)治療鹿角形腎結(jié)石治療，可避免行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)，減少腎功能損害及術(shù)中出血量，降低鹿角形腎結(jié)石的手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低結(jié)石殘余率，手術(shù)安全，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。