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“某人”實(shí)為“董云”？

近日，山東省濟(jì)南市中級(jí)人民法院就“萊蕪殺醫(yī)案”兇手家屬索賠醫(yī)院案二審宣判，判決駁回上訴，維持原判。

二審判決書(shū)中，首次回應(yīng)了“病歷造假”問(wèn)題。說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員簽名處落款為“某人”的病歷系因書(shū)寫(xiě)習(xí)慣不佳導(dǎo)致的誤解。

從一審起，原告方就指涉事醫(yī)院原萊鋼醫(yī)院有偽造、篡改、隱匿病歷的行為，并提交了具體證據(jù)，但一審判決書(shū)沒(méi)有針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)。在上訴請(qǐng)求中，上訴方再次指出，院方存在偽造、篡改、隱匿病歷的行為，病歷中的遺傳病篩查知情書(shū)中，孩子母親孟洋的簽名系偽造，醫(yī)護(hù)人員簽名為“某人”，由此可見(jiàn)院方提供的病歷系偽造病歷，不具有真實(shí)性，應(yīng)推定醫(yī)院為全責(zé)。

二審判決書(shū)顯示，法院對(duì)原萊鋼醫(yī)院兒科護(hù)士董云進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，查明《新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)》中，醫(yī)護(hù)人員簽名處的“某人”實(shí)為“董云”，是其本人的親筆簽名，被誤認(rèn)為“某人”系因董云本人的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣導(dǎo)致，并非醫(yī)院偽造病歷所致。

雖然，上述案件是因書(shū)寫(xiě)習(xí)慣造成的“誤會(huì)”，但近幾年，頻發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟將病歷的作用推到大眾的視線。所以，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，書(shū)寫(xiě)合法、規(guī)范的病歷，是必修課。

我國(guó)曾出臺(tái)多項(xiàng)法規(guī)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。 

2010年3月1日，原衛(wèi)生部修訂施行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范。

2018年10月1日，國(guó)務(wù)院頒布施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)與管理不規(guī)范需要承擔(dān)的法律責(zé)任作出了詳盡規(guī)定。 

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國(guó)民法典》中，也有相關(guān)條款予以監(jiān)管，如果患者在診療活動(dòng)中受到損害，部分病歷不規(guī)范情況，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。 

2021年8月20日審議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》中的第二十四條，也對(duì)醫(yī)師填寫(xiě)病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)作出進(jìn)一步規(guī)范。 建立病歷規(guī)范，明確管理追責(zé)，我國(guó)病歷管理日趨嚴(yán)格。

如何書(shū)寫(xiě)一份好病歷？

協(xié)和醫(yī)院延續(xù)至今的病歷導(dǎo)師制很好的詮釋了這一點(diǎn)。由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師手把手、一對(duì)一地指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何書(shū)寫(xiě)病歷，遇到病歷書(shū)寫(xiě)不盡如人意的地方，指導(dǎo)老師陪同學(xué)生一起到患者身邊再次問(wèn)診、查體，直至完成一份滿(mǎn)意的病歷。

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