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每每回想到這個(gè)病人，都為這個(gè)患者當(dāng)初的危險(xiǎn)性感到擔(dān)心。好了，先看一下病歷：

患者老年女性，主訴：活動(dòng)后胸悶氣喘半月余，加重三天。患者入院前半月余出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，休息可逐漸緩解，陣發(fā)性**性咳嗽，痰液不易咳出，伴有左下腫痛。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查后診斷為冠心病，給予皮下注射低分子肝素及口服阿司匹林、硝酸酯類、他汀類藥物治療七天，病程無好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)到呼吸內(nèi)科就診，行胸片、血常規(guī)等檢查，考慮急性支氣管炎，按支氣管炎給予口服抗生素、止咳化痰、平喘等藥物治療，咳嗽、咳痰略有減輕，胸悶氣喘較以前無明顯改善。患者入院前3天上廁所時(shí)后站起時(shí)胸悶氣喘突然加重，明顯氣促并心慌、面色蒼白，當(dāng)時(shí)測量血壓90/60mmHg，心律122次/分，休息約30分鐘后逐漸緩解。之后稍有活動(dòng)就會(huì)氣喘，休息可減輕，伴有納差、乏力、精神欠佳。為進(jìn)一步診治于2017年10月18日***門診就診，門診醫(yī)生簡要訊問病史之后考慮有肺栓塞。隨即安排專人護(hù)送至監(jiān)護(hù)病房。

入院后查體：T:36.2℃,P:72122次/分，R:19122次/分，BP:90/60mmHg，神志清、精神可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干性啰音，左肺底可聞及少量濕啰音。心音低鈍，P2亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部無包塊，肝肋下約4厘米，質(zhì)軟，觸之有脹滿不適感。雙下肢中度凹陷性水腫，以左側(cè)明顯。血?dú)夥治鰴z查，PH7.58，二氧化碳分壓25 mmHg，氧分壓130 mmHg；D二聚體：＞5mg/L;血常規(guī)：白細(xì)胞14×^9/L，中性粒細(xì)胞82%；C反應(yīng)蛋白：75.30mg/L；N端腦利尿肽：12890pg/ml(<125 pg/ml)；肌鈣蛋白I：0.027ng/ml（<0.02 ng/ml）；肝功能下降，凝血酶原時(shí)間延長。下肢血管超聲：左側(cè)股淺靜脈下段、腘靜脈脈內(nèi)血栓。心臟彩超檢查：右心增大，重度肺動(dòng)脈高壓，右心房內(nèi)異?；芈暎ㄑǎ浚?，左室間隔運(yùn)動(dòng)減低，左室受壓變形，心功能測量不準(zhǔn)確。心電：竇性心律，電軸左偏，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS波、 st段略抬高，Ⅰ、Avl、V1-V5導(dǎo)聯(lián)st段壓低、T波倒置。胸部CT：肺栓塞，雙肺動(dòng)脈增粗，右心房栓子；2.雙肺炎性改變。入院診斷：急性肺拴塞、重度肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病嗯、右房血栓、左下肢深靜脈血栓、雙側(cè)肺炎。入院后立即進(jìn)行低分子肝素鈣抗凝治療，同時(shí)使用利尿劑減少循環(huán)血量、降低右心負(fù)荷；抗感、止咳化痰等對癥治療。經(jīng)過30天治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

各位，不知道你們見到上述病例后，有沒有發(fā)現(xiàn)病人的危險(xiǎn)所在？

肺拴塞，是的。這是很多同人的第一感覺，但具體點(diǎn)呢？

一個(gè)肺栓塞的在長達(dá)半個(gè)月的時(shí)間里無時(shí)無刻不生活在死亡的邊緣，而且還帶著右心房的栓子自己來到醫(yī)院。可以說，這個(gè)病人的脖子上就懸掛著一把劍，這把劍隨時(shí)都有掉下的可能，要了病人的命?？梢哉f，是我院的醫(yī)生及時(shí)明確診斷、救了病人一命。

胸部CT就能明確的診斷，為什么之前醫(yī)院的兩個(gè)科室醫(yī)生沒有明確呢？原因很多，最主要的就是認(rèn)識(shí)不足，甚至不知道肺栓塞。

在當(dāng)前診斷不能解釋患者病情的時(shí)候，就需要重新認(rèn)識(shí)、再次診斷。

這個(gè)患者猛一看可以診斷為冠心?。旱湫托赝?、心電圖異常、化驗(yàn)異常。但是，冠心病不會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后休克的狀況。患者的休克是由于肺栓塞導(dǎo)致的：活動(dòng)后肺動(dòng)脈栓塞，右心壓力增高，右心壓迫左心室，引起左心室功能下降，導(dǎo)致血壓下降、休克發(fā)生。同理，右心負(fù)荷加重，就會(huì)在電圖上出現(xiàn)類似于心肌缺血的表現(xiàn)：、V1-V3聯(lián)st段壓低。

更為要命的是右心房內(nèi)的栓子，一旦這個(gè)栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈，這個(gè)病人馬上就會(huì)因肺動(dòng)脈的堵塞引起死亡，連搶救的時(shí)間都不會(huì)留。