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據(jù)浙江溫州市衛(wèi)健委發(fā)布的行政處罰結(jié)果顯示，2月25日，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下稱(chēng)：溫醫(yī)附二院）因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委給予警告、并罰款1.2萬(wàn)元。

據(jù)“行政處罰決定書(shū)”披露，溫醫(yī)附二院在書(shū)寫(xiě)患者相關(guān)查房記錄后未按規(guī)定進(jìn)行簽名確認(rèn)的行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，溫州市衛(wèi)健委決定給予該院警告、罰款12000元的行政處罰。

醫(yī)院官網(wǎng)顯示，溫醫(yī)附二院又稱(chēng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，始建于1976年，其前身為溫州醫(yī)學(xué)院白求恩門(mén)診部，該院不僅是浙江省屬三甲綜合性醫(yī)院，還是溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，擁有1個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，下設(shè)鹿城、甌江口、龍灣三大院區(qū)，實(shí)際開(kāi)放床位3401張。在中國(guó)醫(yī)院科技量值綜合排名中，位列85。

大醫(yī)院前赴后繼在病歷上“出問(wèn)題”

據(jù)相關(guān)人士表示：病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，關(guān)鍵時(shí)還可以成為醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)傘，因而，病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)格外重要。

然而，還是有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)前赴后繼“踩雷”，其中不乏三甲醫(yī)院。

2021年底，據(jù)泰安市衛(wèi)健委披露，泰安肥城市中醫(yī)醫(yī)院因未按照規(guī)定填寫(xiě)病歷資料，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委給予警告并罰款2萬(wàn)元。該院為一家三級(jí)甲等中醫(yī)院。

2021年9月到11月，不到兩個(gè)月，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范接連收到三張“罰單”，罰款達(dá)6萬(wàn)元。

2021年5月，鷹潭市人民醫(yī)院同樣因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，被予以警告并罰款2萬(wàn)元。

病歷書(shū)寫(xiě)馬虎不得，甚至一個(gè)字都不能差錯(cuò)，“局麻”寫(xiě)成了“全麻”，有醫(yī)院被罰款了。

大同市第四人民醫(yī)院因處方上標(biāo)注的米索前列醇片使用劑量，與藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定使用劑量及患者實(shí)際使用劑量不符；臨時(shí)醫(yī)囑、病程記錄、手術(shù)知情同意書(shū)記錄的麻醉方式“局麻”與術(shù)前討論、手術(shù)記錄“全麻”不一致等，未按規(guī)定填寫(xiě)病歷，被警告并處罰款2萬(wàn)元。

不好好寫(xiě)病歷，后果很?chē)?yán)重

“寫(xiě)病歷能治好病嗎？”

“寫(xiě)病歷就是搞形式主義?！?/span>

在部分醫(yī)生眼中，病歷是小事，花時(shí)間寫(xiě)病歷浪費(fèi)時(shí)間。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者也沒(méi)有意識(shí)到病歷的重要性。

實(shí)際上，北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：教授、病案、圖書(shū)館。正因?yàn)橛羞@“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協(xié)和病歷內(nèi)容豐富、嚴(yán)謹(jǐn)、詳實(shí)，歷來(lái)受到同行贊譽(yù)。

據(jù)悉，病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時(shí)也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。

規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)保存、管理也是預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

《廣州法院醫(yī)療糾紛訴訟情況》白皮書(shū)（2015-2017）顯示，判決認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)失的情況主要體現(xiàn)為未履行告知說(shuō)明義務(wù)、診療行為不符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平以及病歷資料書(shū)寫(xiě)、管理不規(guī)范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書(shū)寫(xiě)、病歷管理與判斷醫(yī)方是否履行告知說(shuō)明義務(wù)、診療活動(dòng)是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平密切相關(guān)。病歷資料是醫(yī)療損害鑒定的關(guān)鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無(wú)需鑒定而推定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)；因病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵影響醫(yī)療損害鑒定的，由醫(yī)方承擔(dān)不利后果。

病歷書(shū)寫(xiě)、修改瑕疵主要體現(xiàn)在病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)、漏簽名、日期有誤、不按規(guī)范修改、漏記或記錄簡(jiǎn)單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規(guī)范等方面。

病歷管理不善表現(xiàn)為遺失檢查單、影像資料、門(mén)診病歷等病歷資料、拒絕患者實(shí)時(shí)查閱病歷、拖延為患方復(fù)制、封存病歷等方面。上述病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵與保管不善往往會(huì)引起患方強(qiáng)烈質(zhì)疑，誘發(fā)糾紛發(fā)生，激化醫(yī)患矛盾，少數(shù)案件因此陷入訴訟僵局。

這一問(wèn)題在社會(huì)辦醫(yī)領(lǐng)域尤為突出。

談及強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和安全時(shí)，上海某衛(wèi)生行政管理人士曾公開(kāi)表示，“2019年，上海市醫(yī)療事故鑒定中心受理了300例醫(yī)療事故鑒定，社會(huì)辦醫(yī)病史問(wèn)題上突出，病史記錄不全，打官司肯定輸?shù)枚?/span>?！?/span>

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷等醫(yī)療文書(shū)，既是證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時(shí)也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務(wù)有無(wú)“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”。

如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)作假，可能要承擔(dān)醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病歷是證明自己沒(méi)有做錯(cuò)的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫(xiě)好也要管好。如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)作假，可能要承擔(dān)醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。

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