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涉及肩部的血管問題是不常見的，但可能導(dǎo)致疼痛、對(duì)運(yùn)動(dòng)員的表現(xiàn)有嚴(yán)重的影響。急性運(yùn)動(dòng)相關(guān)的血管損傷在接觸運(yùn)動(dòng)中是最常見的，并且可以由鈍性或穿透性創(chuàng)傷引起。骨折內(nèi)的骨碎片穿透的可能性更大，需要對(duì)血管狀態(tài)進(jìn)行體格檢查、平片檢查和動(dòng)脈造影的快速評(píng)估。血管損傷的延遲表現(xiàn)可以是胸腔出口內(nèi)的壓迫或異常的結(jié)果。胸腔出口涉及肩帶的區(qū)域，其中鎖骨下動(dòng)脈和靜脈與臂叢一起離開胸腔，因?yàn)槠鋼頂D的界限結(jié)合肩盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸關(guān)節(jié)的高移動(dòng)性而容易受到損傷。

解剖結(jié)構(gòu)

解剖學(xué)上，胸腔出口跨越鎖骨上窩到腋窩的區(qū)域，并包括鎖骨和第一肋骨之間的區(qū)域。更具體地，胸腔出口包括三個(gè)受限空間，在該空間中可以發(fā)生壓縮。這些隔室包括間內(nèi)三角、副鎖關(guān)節(jié)空間和后胸肌小空間。間內(nèi)三角在前斜角肌向前邊界，由中斜角肌向后和下由第一肋的內(nèi)表面界定。臂叢和鎖骨下動(dòng)脈的Trunks（分支）穿過間內(nèi)三角，而鎖骨下靜脈實(shí)際上穿過前斜角肌。肩鎖關(guān)節(jié)間隙位于鎖骨和第一肋骨后內(nèi)側(cè)，肩胛上邊界在外側(cè)后外側(cè)。

各種類型的頸椎肋骨可以存在，包括短桿骨、帶纖維帶的不完全肋、以及與第一肋骨、胸骨柄或胸骨相接的全肋。此外，細(xì)長(zhǎng)的C7橫向過程可引起壓縮。第一肋骨或鎖骨的異常增生、腫瘤、愈傷組織或骨折也可能導(dǎo)致壓縮癥狀。鎖骨骨折如畸形愈合、碎裂和胸骨后脫位等并發(fā)癥也可增加TOS（胸廓出口綜合征）的風(fēng)險(xiǎn)。軟組織異常，如異常纖維帶和斜角肌的解剖變異也可在胸腔出口產(chǎn)生壓迫。

檢查

在獲得了詳細(xì)的癥狀后，應(yīng)仔細(xì)檢查上肢的腫脹、變色、溫度變化或潰爛、肌肉萎縮或甲床畸形的情況。應(yīng)記錄運(yùn)動(dòng)范圍、強(qiáng)度測(cè)試（包括手部固有肌肉）和從手腕到肩部的脈沖觸診。必須對(duì)頸椎、鎖骨和肩胛進(jìn)行徹底檢查，以評(píng)估頸椎椎間盤病變、鎖骨創(chuàng)傷或其他異常。應(yīng)在觸痛區(qū)域和可能的解剖異常（如頸椎肋骨）上觸診肌肉和骨骼。還應(yīng)檢查四肢遠(yuǎn)端神經(jīng)壓迫的證據(jù)，尤其是在常見的有問題的區(qū)域，如腕管區(qū)域和肘管區(qū)域。

胸廓出口由三個(gè)空間組成：間內(nèi)三角、鎖骨下空間、后胸小空間。TOS的主要原因是神經(jīng)血管束穿過這個(gè)復(fù)雜的解剖區(qū)域時(shí)的動(dòng)態(tài)壓縮。臨床診斷可能是困難的，因此可以使用各種成像模式來顯示TOS病理學(xué)的性質(zhì)和位置。頸椎、胸部和肩部的常規(guī)X線片應(yīng)在初次訪視時(shí)進(jìn)行，以評(píng)估退行性脊柱疾病、頸椎肋骨、細(xì)長(zhǎng)的C7橫突、病理性鎖骨骨折和占位病變。

外周血管研究，如脈沖、血壓測(cè)量和多普勒研究有助于診斷胸部出口壓縮和動(dòng)脈**在手臂中的閉塞。神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖可有助于疑似TOS患者的評(píng)估。

動(dòng)脈造影和靜脈造影等血管研究可以是證實(shí)通過胸腔出口傳遞的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的任何非本身壓迫的有用工具。

使用CT血管造影(CT血管造影術(shù))很好地觀察動(dòng)脈受壓情況。TOS區(qū)域的骨結(jié)構(gòu)可與CT成像同時(shí)評(píng)估潛在的壓迫部位。較新的開放MRI具有多種優(yōu)點(diǎn)，其允許在優(yōu)選平面中在適當(dāng)水平的外展或其它姿勢(shì)成像，而不使用對(duì)比材料或電離輻射。中性和外展位置的MRI已成為懷疑有TOS患者的首選篩查試驗(yàn)。

癥狀及診斷

在癥狀發(fā)作之前患者的病史通常是診斷TOS的最有用的工具。病史可包括頸部損傷、鎖骨骨折、頸椎肋骨的存在、異常姿勢(shì)或劇烈的運(yùn)動(dòng)?；颊咄ǔ＞哂袕募绮繀^(qū)域的背部向下延伸到上肢的疼痛。疼痛可能伴有麻木、刺痛、腫脹和變色。偶爾疼痛會(huì)牽扯到頸部的背部和側(cè)面，同時(shí)伴有同側(cè)的偏頭痛。這些癥狀常常由于手臂抬高而加重，并且通過攜帶重物而加劇。TOS的差異診斷包括頸部、手臂或肩部產(chǎn)生疼痛的任何病理學(xué)。該差異可包括頸神經(jīng)根病或關(guān)節(jié)炎、臂叢神經(jīng)炎、肩關(guān)節(jié)病變、外周神經(jīng)壓迫、腫瘤、血管炎或血栓閉塞性血管炎、風(fēng)濕癥狀況、多發(fā)性硬化或急性冠脈綜合征。在大多數(shù)情況下，TOS是排除的診斷。對(duì)于真正的神經(jīng)病學(xué)TOS，必須首先研究涉及C8或T1脊髓階段的感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的任何病癥，并可包括前角細(xì)胞疾病、臂叢疾病、神經(jīng)根病或正中神經(jīng)、尺神經(jīng)病變。此外，必須考慮創(chuàng)傷性因素，例如鎖骨骨折、鎖骨畸形/非愈合、頸椎損傷、肱骨頭脫位和肱骨近端動(dòng)脈粥樣硬化。

治療

保守治療應(yīng)該是非特異性神經(jīng)源性TOS（胸廓出口綜合征）的初始治療。通過合理使用抗炎藥和肌肉松弛劑可獲得初始疼痛緩解。選擇性的斜角肌注射可暫時(shí)緩解疼痛，有助于診斷。肉毒桿菌毒素注射是一另一種，用于暫時(shí)緩解疼痛，同時(shí)進(jìn)行理療。在最初的疼痛緩解之后，保守治療開始于告知患者有關(guān)癥狀和預(yù)后，以幫助緩解焦慮并提高對(duì)治療的依從性。教育以活動(dòng)改變?yōu)橹行?，例如在睡眠、工作和駕駛時(shí)改善姿勢(shì)。通過在膈肌和斜角肌上工作，可改善關(guān)節(jié)間的空間活動(dòng)性。還強(qiáng)調(diào)了胸骨鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)和第一肋骨共同關(guān)節(jié)的活動(dòng)。斜角肌伸展可以幫助加寬后斜角三角形。通過胸大肌和小肌肉的伸展來調(diào)動(dòng)后部胸肌空間。

當(dāng)保守治療失敗時(shí)，真正的神經(jīng)源性TOS患者和非特異性TOS患者的手術(shù)減壓是必要的。TOS的特異性外科治療是有爭(zhēng)議的，因?yàn)楸憩F(xiàn)出癥狀和所涉及的病理的復(fù)雜性質(zhì)。胸部出口中的損傷結(jié)構(gòu)的減壓是目標(biāo)，并且通常涉及移除第一肋并釋放或移除前和中斜角肌的部分。鎖骨上入路最常用于TOS減壓術(shù)，可廣泛暴露鎖骨上神經(jīng)叢和第一肋骨的中間三分之一。

動(dòng)脈TOS涉及脈管系統(tǒng)壓迫的外科治療，以及血管本身的治療。減壓通常包括切除頸部和第一肋骨、切除和切除收縮帶?？蓪?duì)急性缺血進(jìn)行溶栓或球囊血管成形術(shù)。動(dòng)脈變性、動(dòng)脈瘤和內(nèi)膜損傷需要旁路移植或動(dòng)脈重建。

初始治療開始抗凝和溶栓治療。治療的下一個(gè)步驟是將鎖骨下靜脈的胸腔出口沖擊減壓至第一肋骨切除、內(nèi)側(cè)鎖骨切除術(shù)和斜角切除術(shù)。然后根據(jù)手術(shù)時(shí)靜脈和癥狀的狀態(tài)進(jìn)行靜脈重建。主張全面的外科治療，包括（1）早期診斷、溶栓和三級(jí)轉(zhuǎn)診；（2）鎖骨下胸腔出口減壓和頻繁使用靜脈重建；（3）術(shù)后抗凝治療。

結(jié)果

血管TOS的外科治療通常是成功的，其結(jié)果在動(dòng)脈TOS中與靜脈TOS相比略微提高了。由于癥狀的不同診斷和復(fù)雜性，神經(jīng)源性TOS的長(zhǎng)期結(jié)果難以闡明。

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并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥包括一般并發(fā)癥，如傷口愈合問題和胸部出口區(qū)域脆弱解剖結(jié)構(gòu)的感染，包括血管損傷和可能的出血、臂叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙和神經(jīng)損傷。還包括心尖部血腫、氣胸和胸導(dǎo)管損傷。第一肋骨的不完全切除或切除收縮可能導(dǎo)致持續(xù)的癥狀和手術(shù)失敗。盡管大多數(shù)患者取得了中度的良好結(jié)果，但嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)促使一些作者批判性地評(píng)價(jià)了手術(shù)的必要性。損傷的嚴(yán)重可能性強(qiáng)調(diào)需要熟悉胸腔出口的解剖結(jié)構(gòu)。

術(shù)后管理

TOS患者的術(shù)后管理可簡(jiǎn)單或復(fù)雜，具體取決于所使用的基礎(chǔ)病理生理學(xué)和手術(shù)程序。手術(shù)范圍是在切除第一胸椎肋骨之前的斜角肌。血管病變（如動(dòng)脈瘤或血栓栓塞）必須在胸腔出口減壓時(shí)得到解決。減壓后，患者一般只允許有限的運(yùn)動(dòng)范圍3-4周，以進(jìn)行日?；顒?dòng)。運(yùn)動(dòng)練習(xí)的活動(dòng)范圍通常在手術(shù)后6周開始，在手術(shù)后4-6個(gè)月后可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。