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    盡管剖宮產術粘連的發(fā)生已被公認，但其臨床意義尚不確定。在二次剖宮產中，粘連的存在可使胎兒娩出時間延長，手術操作更具挑戰(zhàn)，也可增加鄰近器官損傷的風險。

    以色列Hillel Yaffe Medical Cente的Asnat Walfisch博士等對預防粘連的兩種方法（腹膜關閉和防粘連劑）進行了討論，并將成果發(fā)表在近日出版的《American Journal of Obstetrics & Gynecology》雜志上。有關剖宮產術中防粘連劑使用的系統(tǒng)回顧性文獻很少，大部分缺乏方**。

    剖宮產手術是美國最常見的外科手術，每年超過1300 000例。美國在1965年第一次計算了剖宮產率（低至4.5%），但從那以后情況就改變了。不同國家的剖宮產率相差很多，從冰島的15%到意大利的38%.在這1300 000例剖宮產手術中，約有1/3是二次剖宮產，因為90%以上接受剖宮產術（CD）的女性在以后的妊娠中會再次選擇剖宮產。

    粘連的形成

    粘連是解剖學上不同層面間不正常的纖維粘連，是無序愈合過程的一部分。當手術醫(yī)生開腹后，術后粘連是組織創(chuàng)傷、愈合和發(fā)展暫時或永久的自然結果。正常腹膜愈合的平均時間為5-8天，包括纖維化、纖溶與腹膜間皮細胞再生。這是導致粘連形成的正常纖溶系統(tǒng)被抑制。雖然患者粘連形成的可能性很難被估計，但腹膜的炎癥狀態(tài)似乎成為確定持續(xù)時間和纖維蛋白形成和溶解之間不平衡的關鍵因素。影響粘連形成發(fā)生率的因素包括感染、組織缺血、組織斷流程度、操作和外科技術。

    剖宮產術后粘連率及影響

    如預期的那樣，進入腹部的次數(shù)越多，粘連可能更廣泛、更致密。粘連報導的發(fā)生率在二次剖宮產女性中約占12%-46%,在第三次剖宮產女性中約占26%-75 %.剖宮產術后粘連發(fā)生率的顯著變化可能與不同機構中的粘附等級系統(tǒng)相關。最近，Tulandi和Lyell提出了一種根據粘連的部位、程度和剖宮產后的一致性進行分類的標準化分類系統(tǒng)。Asnat Walfisch等提出了一種點系統(tǒng)，這種分類系統(tǒng)的使用可能對不同粘連預防方法可能益處的研究有幫助。

    雖然報道的剖宮產術后粘連發(fā)生率存在顯著變化，但這些比率似乎比那些婦科剖腹手術報道的數(shù)據要低。一些研究人員認為，這可能是由解剖以及剖宮產的獨特性導致的。在常規(guī)剖宮產術中，腸子通常是不被直接處理的，手術區(qū)域主要集中在妊娠子宮前方。而婦科手術則常處理卵巢、輸卵管、道格拉斯窩和腸（所有經常涉及粘連的相關疾?。?。

    此外，羊水由于纖維蛋白溶解的增加，具有強大的纖維蛋白溶解活性。羊水溢出可幫助清除纖維蛋白。通常，有2個解剖區(qū)域會在剖宮產后形成粘連：子宮切口與膀胱瓣之間，腹膜壁和周圍結構（子宮切口/膀胱瓣/腹壁）之間。大多數(shù)研究人員認為，累及膀胱的粘連可能有較高的發(fā)病率，但與腹壁粘連（二次剖宮產中為27%-77 %）相比，不頻繁發(fā)生（二次剖宮產中為7%-35 %）。

    盡管其聯(lián)系已被認可，但剖宮產術粘連的臨床意義對母親和孩子而言依然是不確定的。致密粘連的存在可使手術過程更復雜和胎兒娩出耗時更長，更具挑戰(zhàn)性，可能會增加腸道或膀胱損傷以及失血過多的風險。再次剖宮產嬰兒分娩時間和手術操作復雜性的風險是關鍵問題，特別是在緊急情況下。

    術后粘連長期有可能引起小腸梗阻。有報道發(fā)現(xiàn)，初次剖宮產術后腸梗阻的發(fā)生率是0.5/1000,而3次剖宮產術后腸梗阻的發(fā)生率是9/1000.瑞典一項巢式病例對照研究（包括超過900000名女性）發(fā)現(xiàn)，剖宮產后腸梗阻的發(fā)生率是**分娩的兩倍，導致粘連或腸梗阻的剖宮產病例數(shù)高達360.盆腔粘連可能改變輸卵管的解剖關系，導致不孕。然而，目前沒有強有力的證據支持初次妊娠剖宮產與以后生育能力低下之間的因果關系。

    預防或減少粘連的方法

    剖宮產術后短期和長期發(fā)病率的相關數(shù)據不斷出現(xiàn)。全球剖宮產率越來越高。因此，產科的做法越來越考慮如何預防或減少粘連。戰(zhàn)略的重點是努力降低剖宮產率。一些數(shù)據顯示不同手術技術和減少粘連的潛在益處，包括膀胱瓣形成、單雙層縫合疤痕子宮和Misgav Ladach技術。在這篇綜述中，研究人員研究了剖宮產最常用的2個干預措施：腹膜關閉和防粘連劑。

    腹膜關閉

    過去，臟層（膀胱子宮反折）和壁層腹膜在剖宮產手術期間都是要關閉的。而然，研究表明不關閉腹膜可以帶來一些短期的益處，例如縮短手術時間、減少鎮(zhèn)痛藥的需求、減少住院時間，因此關閉腹膜這一戰(zhàn)略逐漸被廢棄。過去4年中兩大精心設計的隨機對照試驗評估了剖宮產外科手術技術的不同方面。3033名接受剖宮產的女性被隨機分配到盆腔腹膜關閉組和盆腔腹膜不關閉組。兩者的短期效果沒有任何差異，也沒有明顯的不利影響。

    另一項隨機對照試驗（包含約16000名女性）也對剖宮產術腹膜關閉組與不關閉組的手術效果方面進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，任何干預措施的短期效果在統(tǒng)計學上沒有顯著差異。這些數(shù)據的結論是短期發(fā)病率不應成為是否關閉腹膜的決定因素。因此，研究的重點應該轉移到這項技術的潛在長期益處上，尤其是減少粘連的可能性。一方面，腹膜關閉可能造成的組織損傷、壞死和人體對縫合材料的異物反應可能會增加粘連形成。但另一方面，腹腔的開放可能會導致子宮與腹壁的粘連。

    此外，剖宮產術后患者會被鼓勵早期下床活動。因此，左側開放的腹膜不能再將網膜和腸從愈合的子宮、筋膜和腹直肌中隔離出來。最近，兩項系統(tǒng)性綜述評價了關閉腹膜和再次妊娠粘連形成之間的聯(lián)系，分別是一項回顧性隨機對照試驗（RCTs）和一項回顧性研究。兩項研究總結：剖宮產術中不關閉腹膜與更多粘連的形成有關。然而，研究人員認為，我們仍然需要更高質量和更大的隨機對照試驗進行進一步研究。

    在這些薈萃分析之后，一項大的、設計良好的隨機試驗將533名初級剖宮產患者隨機分配到腹膜關閉或不關閉組。試驗結果顯示，兩組術后粘連患者的比例和再次剖宮產中從切開到胎兒娩出的時間沒有顯著差異。這項臨床試驗在方法上有很多優(yōu)點，包括其主要的目的是在再次剖宮產手術中檢查粘連的形成，粘連評分系統(tǒng)的使用，排除有盆腔或腹部手術史的患者，剖宮產標準手術技術的使用和再次剖宮產手術中外科醫(yī)生的盲目性。而其主要缺點是再次剖宮產的樣本大小。

    因此，大的隨機對照試驗顯示關閉腹膜是一種安全的手術技術，對母親而言可能沒有顯著的短期風險。而研究者發(fā)現(xiàn)，已有文獻在關閉腹膜的長期益處和減少粘連形成方面的結果是相互矛盾的。

    防粘連劑

    剖宮產術后形成粘連的風險可以通過一些手段進一步降低。一些抗粘連劑可阻止表面粘連，在腹膜再被覆手術和傷口愈合時防止機械性粘連。這些產品在幾天內會被吸收。理想的防粘連劑應有很長的半衰期（超過腹膜愈合的臨界時間），能提供有效的組織分離，以最小的炎癥反應被吸收并在血液中保持活性。但這一切都應以不阻礙傷口愈合和促進細菌生長為前提。

    幾種防粘連劑存在不同的化學成分。常在剖宮產中使用的產品包括Gynecare Interceed（TC7氧化再生纖維素）和Seprafilm（透明質酸羧甲基纖維素鈉），兩者都已被美國食品和藥物管理局批準。

    2008年發(fā)表的一篇Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，部分可吸收的防粘連劑能降低腹腔鏡和開腹手術術后粘連形成的發(fā)生率。然而，目前仍然沒有隨機對照試驗，特別是有關剖宮產術后粘連的相關數(shù)據被報道，

    系統(tǒng)性文獻搜索的結果

    在已發(fā)表的相關研究中，研究人員根據納入和排除標準最終確定了3項研究（干預組328名女性；對照組353名女性）。在這3項研究中，有兩項研究是小樣本、非隨機性研究。在這兩項研究中，樣本量較小的研究顯示干預組剖宮產粘連發(fā)生率減少，而樣本量較大的研究顯示兩組之間沒有顯著差異。這3項研究沒有明確指出患者在初次剖宮產手術中是否需要使用防粘連劑。

    迄今為止最大規(guī)模研究是Edwards等發(fā)表的一項評估再次剖宮產患者的回顧性隊列研究。因為這是一項回顧性研究，研究人員選擇將再次剖宮產術中皮膚切口到胎兒娩出的時間作為研究的主要結果，作為粘連存在和嚴重程度的替代。研究人員還評估了總手術時間和手術并發(fā)癥發(fā)生率。有粘連存在的數(shù)據約占研究人口的70%.皮膚切開到胎兒娩出的時間間隔和總手術時間在組間沒有明顯差異。手術并發(fā)癥和粘連的存在也并沒有不同。因此，Edwards等認為無法證明在初次剖宮產中使用抗粘連劑（羧甲基纖維素）有任何優(yōu)勢。

    Chapa等發(fā)表的第二大研究是一項評估了112名再次剖宮產患者的回顧性隊列研究。研究人員發(fā)現(xiàn)，與初次剖宮產使用防粘連劑組（26%）相比，未使用防粘連劑組的粘連率（78%）較高。未使用防粘連劑組的皮膚切開到胎兒娩出的時間間隔較長，平均增加5分鐘，而且失血過多的發(fā)生率更高。Fushiki等發(fā)表的研究有很多局限性，包括樣本量小、缺乏隨機化和缺乏盲目性分配。

    成本和效益

    目前，剖宮產中防粘連劑的成本效益問題還沒有被解決。一項研究評估了接受根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術患者抗粘連的成本和效益。研究分析發(fā)現(xiàn)，只有當術后腸梗阻的發(fā)生率至少為2.4%時，抗粘連的成本才是有效的。這比報道的每1000個剖宮產患者中有0.5-9的腸梗阻發(fā)生率更高。

    但值得注意的是，最讓人害怕的與剖宮產有關的嚴重女性并發(fā)癥并不是盆腔粘連，而是胎盤植入，但這可能與盆腔粘連無關。因此，腹膜關閉或防粘連劑的使用都不太可能對胎盤植入的發(fā)生有影響。

    結論

    二次剖宮產的問題及其與母嬰風險之間的聯(lián)系給臨床醫(yī)生帶來了負擔，可能造成剖宮產率的增加。為了減少再次剖宮產中盆腔粘連的發(fā)生，目前有2個主要策略是可行的，但兩者都缺乏相關的支持證據。一個強有力的證據支持腹腔關閉的短期安全性。然而，目前有關預防粘連長期效果的證據是不足且相互矛盾的。另外，剖宮產中防粘連劑的常規(guī)使用是昂貴的，而且也不被高質量的研究支持。

    總之，目前沒有任何預防粘連的方法可以取代外科細致而又良好的止血技術，溫柔地處理組織，對傷口進行足夠的沖洗和謹慎地使用能源。而考慮剖宮產的女性需要被告知未來盆腔粘連的風險和影響以及高位剖宮產發(fā)生率的增加。