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    近日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)在德克薩斯州達(dá)拉斯召開，參會(huì)人數(shù)超過2萬(wàn)人。本次會(huì)上，除了新發(fā)布的四部心血管疾病預(yù)防指南惹人眼球外，新研究也備受關(guān)注。美國(guó)華裔心臟協(xié)會(huì)姜寧教授對(duì)開幕式主題演講及兩項(xiàng)重要研究進(jìn)行了深度解析。

    開幕式主題演講

    開幕式上，AHA主席、賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院杰瑟普教授題為“心衰悖論：科學(xué)成功的產(chǎn)物”的主題演講，不僅肯定了心力衰竭領(lǐng)域過去幾十年的成就，也明確了心衰防止的方向。

    心肌梗死、先天性心臟病等心血管疾病治療取得巨大進(jìn)步的同時(shí)，在經(jīng)歷最初的心血管事件后，心衰患者卻在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球心衰患者已達(dá)2300萬(wàn)例，在美國(guó)每年用于心衰治療的費(fèi)用更是穩(wěn)居老年人醫(yī)療支出首位。攻克心衰顯得尤為重要。Jessup教授詳盡列舉了心衰防止的歷史性突破和標(biāo)志性試驗(yàn)（V-HeFT、COPERNICUS、REMATCH等），并指出，近年來心室輔助裝置（VAD）日趨廣泛的應(yīng)用有效改善了患者生活質(zhì)量和壽命。

    Jessup教授充滿**地邀請(qǐng)兩位嘉賓走上主席臺(tái)。托尼是最早接受β受體阻滯劑的心衰患者。Jessup教授至今還清楚記得當(dāng)年她開展試驗(yàn)性治療時(shí)的疑慮和恐懼，“我很害怕，感覺好像要從世界邊緣跌落”[“世界是平的”是中世紀(jì)對(duì)地球的錯(cuò)誤認(rèn)知，在此Jessup教授意指應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)心衰治療的重大突破不亞于哥倫布的發(fā)現(xiàn)].最終托尼的活動(dòng)耐量改善，心律減緩。接下來的30年中，托尼還參與了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的臨床試驗(yàn)，并在2007年接受了心臟再同步治療（CRT），左室射血分?jǐn)?shù)明顯好轉(zhuǎn)。今年，托尼已經(jīng)87歲。19歲的杰西卡是1例有明確家族史的擴(kuò)張型心肌病患者。得益于心衰治療重大進(jìn)展，與過世的母親和哥哥相比，她的癥狀得到有效控制。

    Jessup教授和這兩位患者熱情擁抱并指出：托尼積極參與臨床試驗(yàn)，親身經(jīng)歷并受益于過去幾十年許多有價(jià)值的成功突破，而杰西卡則是未來的挑戰(zhàn)。Jessup教授呼吁全球心血管臨床及科研人員共同尋找心衰有效治療新方法。

    最新揭曉臨床研究

    TOPCAT:對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常心衰的再次挑戰(zhàn)

    過去幾十年，射血分?jǐn)?shù)減低心衰的治療取得重大進(jìn)展，患者生存率明顯改善，但射血分?jǐn)?shù)正常心衰研究收效甚微。醛固酮受體拮抗劑被證實(shí)可改善心梗后及射血分?jǐn)?shù)減低心衰生存率，但對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常心衰的研究尚在探索中。

    TOPCAT是第一項(xiàng)評(píng)估螺內(nèi)酯對(duì)HFPEF臨床效果的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，納入6個(gè)國(guó)家270個(gè)中心的3445例患者，隨機(jī)分為螺內(nèi)酯組（30 mg/d）及對(duì)照組，隨訪3.5年。與對(duì)照組相比，螺內(nèi)酯組因心衰入院率降低（14%對(duì)12%），但以死亡率或入院率（任何原因）作為研究終點(diǎn)時(shí)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在接受超聲心動(dòng)檢查亞組的935例患者中，心臟結(jié)構(gòu)異常者所占比例很高。

    分析該研究以下方面值得注意：研究由多國(guó)多中心開展，各地區(qū)間事件發(fā)生率的顯著差異可影響研究結(jié)果；腎功能不全、高血鉀等不良反應(yīng)及其他因素導(dǎo)致較多患者退出了試驗(yàn)組，可考慮延長(zhǎng)試驗(yàn)以進(jìn)一步觀察臨床效果；螺內(nèi)酯在高?；颊咧酗@示了優(yōu)勢(shì)，建議繼續(xù)其在射血分?jǐn)?shù)正常心衰中的臨床試驗(yàn)。

    就研究及治療總體看來，心衰是多種心血管疾病發(fā)展至后期、有共同特征的表型，是一種綜合征。以射血分?jǐn)?shù)正常心衰與射血分?jǐn)?shù)減低心衰為例，其基因水平、病理生理過程及臨床表現(xiàn)有本質(zhì)區(qū)別，既往研究更是證實(shí)對(duì)射血分?jǐn)?shù)減低心衰有效的多種治療用于HFPEF則不能取得同等預(yù)期效果。一個(gè)重要方向就是通過對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常心衰發(fā)生機(jī)制的深入研究尋找新的特異性治療。

    ROSE AHF:急性心衰的腎功能保護(hù)

    早期小規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，小劑量多巴胺或小劑量奈西立肽可增加尿量，起到保護(hù)急性心衰患者腎功能、減小容量負(fù)荷的作用，但在ROSE AHF研究中該結(jié)論并未得到證實(shí)。該研究共納入美國(guó)和加拿大26個(gè)中心的360例急性心衰腎功能不全患者。與利尿劑合用72小時(shí)后，多巴胺[2 μg/（kg.min）]或奈西立肽[0.005 μg/（kg.min）]既不能增加尿量，也未能改善腎功能。

    由于研究設(shè)計(jì)所限，進(jìn)一步分組分析無(wú)法達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。但以心功能分組，接受多巴胺或奈西立肽者在治療效果方面均有差別，提示應(yīng)考慮擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分組試驗(yàn)。