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    目前對局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)進(jìn)行放療(RT)后的局部失敗率仍然較高。因此仍需繼續(xù)對RT劑量強化策略進(jìn)行考察，這其中包括大分割策略，借助大分割策略，可利用加速RT從而可能達(dá)到改善患者結(jié)局的目的。但是，目前劑量漸進(jìn)式大分割放療的最大耐受劑量(MTD)尚未得到充分明確。對此，美國威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的DonaldM.Cannon博士等人進(jìn)行了考察，相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表于2013年10月21日在線出版的《JournalofClinicalOncology》上。

    研究設(shè)計

    共有79例NSCLC患者被招募進(jìn)入該項前瞻性單中心I期試驗中，患者在劑量漸進(jìn)式大分割RT同時不同步進(jìn)行化療。通過調(diào)強放療的放射，按放射性肺炎風(fēng)險對各層級患者各分割劑量進(jìn)行遞增，在5周時間每日進(jìn)行放療，25個分割的RT劑量為57至85.5Gy。該研究中的MTD定義為，嚴(yán)重毒性風(fēng)險≤20%時的最大劑量。
 

    研究結(jié)果

    該研究過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)3級肺炎事件，試驗期間未得到急性毒性事件的MTD。然而研究人員經(jīng)長時間隨訪后發(fā)現(xiàn)，有6例患者出現(xiàn)4至5級毒性事件，且與總劑量間存在關(guān)聯(lián)(P=0.004)。該研究確定，MTD為25個分割，63.25Gy。此外，晚期4至5級毒性由中央及門周結(jié)構(gòu)受損所致，與近端支氣管樹劑量有關(guān)。

    盡管這項劑量遞增模型從臨床角度顯著限制了肺炎的發(fā)生率，但仍出現(xiàn)了劑量限定性毒性事件，毒性事件主要為包括中央及門周結(jié)構(gòu)在內(nèi)的晚期毒性事件。該研究確認(rèn)得到的近端支氣管樹損傷表明，今后需謹(jǐn)慎進(jìn)行調(diào)強劑量治療，進(jìn)行大分割治療時更應(yīng)謹(jǐn)慎。
 

    研究背景

    目前放療(RT)仍是局部晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的基礎(chǔ)性治療手段。在現(xiàn)代影像及治療規(guī)劃方法確立前，由放療腫瘤組(RTOG)進(jìn)行的隨機試驗表明，增加RT劑量可改善局部控制情況，并確立了傳統(tǒng)分割方式下，60Gy的基準(zhǔn)劑量。一項臨床I/II期研究證明，69.6Gy劑量(每日兩次)的治療策略優(yōu)于低于該值的劑量，但一項隨機對比研究表明，該值并不顯著優(yōu)于60Gy劑量。多數(shù)與化療同步進(jìn)行的隨機試驗表明，60至66Gy劑量治療患者仍可出現(xiàn)約30%的局部復(fù)發(fā)率。鑒于此類結(jié)果不佳，因此仍需繼續(xù)考察得到可改善患者結(jié)局的調(diào)強治療策略。

    相關(guān)回顧性及非隨機前瞻性研究數(shù)據(jù)均表明，對NSCLC進(jìn)行治療時，進(jìn)一步地增加劑量可能與較佳結(jié)局有關(guān)。然而，局部晚期患者通過傳統(tǒng)分割的大于60Gy調(diào)強劑量治療時，其獲益情況尚無得到I級實證支持。近期RTOG一項針對局部晚期NSCLC患者進(jìn)行的隨機研究表明，在同步接收化療的情況下，與60Gy相比，接受74Gy劑量治療患者的生存率較差。

    連續(xù)加速超分割放療試驗結(jié)果表明，作為純調(diào)強劑量的替代手段，加速治療方案可在縮短治療總時長的同時改善患者結(jié)局。然而，然而，這種高分割調(diào)強劑量方案存在著極大地邏輯問題。作為替代手段，大分割放療可更為便捷地縮短整個放療時間。

    為通過較大人群覆蓋度，考察大分割調(diào)強放療的安全性及可行性，本文作者進(jìn)行了一項按分割劑量調(diào)強的臨床I期試驗。鑒于患者對大分割RT及同步化療時的毒性增加存在憂慮，允許患者進(jìn)行序貫化療，而非同步化療。調(diào)強放療(IMRT)可最大程度地降低正常組織受到的放療劑量。放療生物學(xué)模型表明，放療時間縮短至小于5周(25個分割)時，可按照肺炎風(fēng)險正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)模型對每分割劑量(及總劑量)進(jìn)行遞增。業(yè)已發(fā)布的初期結(jié)果表明，未出現(xiàn)研究預(yù)定的初級劑量限定性毒性事件(DLT)，即3級及以上級別肺炎事件，也未發(fā)生及次級劑量限定性毒性事件，即4級及以上的食管炎事件。根據(jù)更為成熟的結(jié)果，本文在公布支持性劑量-效果數(shù)據(jù)的同時，對其他DLT，尤其是晚期效應(yīng)進(jìn)行了報告。